Mẫu đơn xin đổ đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập- Tự do- Hạnh phúc
————–o0o————–

…. , ngày … tháng … năm …

ĐƠN XIN ĐỔ ĐẤT

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường…………….

Tôi là:……………………..…………..…….. Sinh ngày:…./…./………..

CCCD số: …………………….. Ngày cấp: …/…/……. Tại: ……………

HKTT: ………..………………….………………………….…………….

Chỗ ở hiện nay: …………..…………….…………………………………

Tôi xin trình bày với Quý cơ quan một việc như sau:

(Trình bày lý do đổ đất, khu vực đổ đất,…)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...............................................................................

(Ví dụ: Ngày …. tháng ….. năm …., gia đình tôi thực hiện xây dựng cải tạo nhà cửa có xin giấy phép và thông báo tới chính quyền địa phương. Trong quá tình thi công phát sinh nhiều gạch đá vỡ thừa dù đã tận dụng những phần có thể sử dụng nhưng vẫn còn tồn lại rất nhiều đất đã vụn vặt. Phần đất đá này có thể dùng để lấp ……………………..tại ………. trên địa bàn).

Do đó, tôi làm đơn này, xin Quý cơ quan cho phép cho tôi được đổ đất tại vị trí ………………………………………………………………………

Tôi cam đoan sẽ thực hiện san lấp và đảm bảo an toàn trong quá trình vận chuyển. Kính mong quý cơ quan xem xét, chấp thuận.

Tôi xin chân thành cảm ơn.