Hướng dẫn ghi phiếu chăm sóc điều dưỡng

Hướng dẫn viết phiếu điều dưỡng

Mẫu phiếu chăm sóc điều dưỡng là mẫu phiếu được bệnh viện lập ra để ghi chép lại quá trình chăm sóc, theo dõi bệnh nhân của y tá điều dưỡng. Mời các bạn tham khảo hướng dẫn ghi phiếu chăm sóc điều dưỡng qua bài viết dưới đây.

Mẫu phiếu chăm sóc điều dưỡng

Hướng dẫn ghi phiếu chăm sóc điều dưỡng

1. Mỗi lần ghi vào phiếu chăm sóc phải ghi ngày, giờ và phút tại thời điểm mà người điều dưỡng theo dõi hoặc chăm sóc người bệnh

2. Cột diễn biến ghi ngắn gọn những diễn biến hoặc tình trạng bất thường của người bệnh mà người điều dưỡng theo dõi được kể cả những than phiền, kiến nghị của người bệnh

3. Cột thực hiện y lệnh/chăm sóc: Việc người điều dưỡng đã thực hiện chăm sóc chính

Về chăm sóc: Ghi những việc chăm sóc chính (tắm, vệ sinh, tay đổi tư thế, chăm sóc vết loét, giáo dục sức khoẻ, hướng dẫn người bệnh).

Về xử trí: chỉ ghi những xử trí khi có tình huống cần giải quyết trong phạm vi quyền hạn, trách nhiệm của điều dưỡng sơ cứu ban đầu cùng với việc báo bác sĩ hoặc các xử trí thông thường (thay băng, đắp khăn chườm lạnh khi người bệnh sốt cao).

Về đánh giá kết quả: Những kết quả mang lại ngay sau xử trí chăm sóc dựa trên chẩn đoán chăm sóc để đánh giá kết quả bệnh nhân ghi.

Về thực hiện y lệnh: Ghi việc thực hiện y lệnh đặc biệt, bổ sung đột xuất theo hồ sơ bệnh án. Các y lệnh thường quy được ghi đánh dấu trong sổ thực hiện y lệnh nên chỉ cần ghi thực hiện y lệnh có phiếu truyền dịch.

Cột ký tên: Điều dưỡng ghi rõ tên của mình đủ để mọi người nhận dạng được chữ ký.

Đối với người bệnh chăm sóc cấp I, cấp II cần ghi thường xuyên về những diễn tiến bệnh của người bệnh. Với với người bệnh chăm sóc cấp III, ghi tối thiểu 1 lần trong ngày và khi cần. Ngày nghỉ cuối tuần, ngày lễ cần ghi những diễn tiến của người bệnh nặng hoặc có diễn tiến bất thường.