Đơn đề nghị đánh giá thực hành thuốc tốt trên lâm sàng

Mẫu số 01 - Đơn đề nghị đánh giá đáp ứng GCP

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG THỰC HÀNH TỐT THỬ THUỐC TRÊN LÂM SÀNG

Kính gửi: Cục Khoa học công nghệ và Đào tạo/Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế

Tên cơ sở: ........................................................................................................................

Địa chỉ: .............................................................................................................................

Điện thoại/fax/email: .........................................................................................................

Người liên hệ: ………………………………….. Chức danh: .............................................

Điện thoại/fax/email: .........................................................................................................

Thực hiện Thông tư số /2018/TT-BYT ngày ... tháng ... năm 2018 của Bộ Y tế quy định về thử thuốc trên lâm sàng, sau khi tiến hành tự đánh giá đạt yêu cầu GCP ngày ... tháng ... năm..., kính đề nghị Bộ Y tế (Cục Khoa học công nghệ và Đào tạo/Cục Quản lý Dược) được đánh giá đáp ứng GCP và cấp Giấy chứng nhận đạt GCP đối với phạm vi trong quy định về chức năng nhiệm vụ của chúng tôi.

[Tên cơ sở] gửi kèm đơn đề nghị này các tài liệu sau đây:

1. Tài liệu pháp lý về việc thành lập và chức năng nhiệm vụ của đơn vị;

2. Hồ sơ tổng thể về cơ sở thử thuốc trên lâm sàng.