Phiếu đăng ký tham gia chương trình hỗ trợ thuốc
PHỤ LỤC 01
MẪU PHIẾU ĐĂNG KÝ TỰ NGUYỆN THAM GIA CHƯƠNG TRÌNH HỖ TRỢ THUỐC CỦA NGƯỜI BỆNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 31/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Điện thoại: ………………………………. PHIẾU ĐĂNG KÝ Tự nguyện tham gia Chương trình hỗ trợ thuốc ……(1)…….(……(2)…) của người bệnh Họ và tên người bệnh: ………………………..Năm sinh: ……………………. Giới tính: Nam/Nữ Mã số bệnh nhân: ………………………Mã số trong chương trình (nếu có): ………………………………………………. Mã số thẻ bảo hiểm y tế (nếu có) ………………........………… Điện thoại liên hệ: …………............…………… Chẩn đoán bệnh: ………………………………………………………………………..................................………………….. Họ và tên bác sĩ điều trị và theo dõi hiện tại: ……………………….......................…………………………………… Sau khi được tư vấn về chẩn đoán bệnh của bản thân và chỉ định điều trị, được cung cấp thông tin đầy đủ về yêu cầu và lợi ích của Chương trình hỗ trợ thuốc ………….. (…………………) (gọi tắt là Chương trình), tôi đồng ý và cam kết: 1. Xác nhận đã được cung cấp thông tin đầy đủ, hiểu rõ về quy trình thực hiện, yêu cầu và lợi ích của Chương trình. 2. Tự nguyện tham gia Chương trình. 3. Tuân thủ lịch khám bệnh, thực hiện các xét nghiệm cần thiết theo yêu cầu của bác sĩ. 4. Tuân thủ quy định về nhận và sử dụng thuốc hỗ trợ đã được thông báo khi đăng ký tham gia Chương trình; chỉ sử dụng thuốc cho mục đích của Chương trình, không cho bất cứ mục đích nào khác. 5. Thông báo cho bác sĩ điều trị về các tác dụng không mong muốn, dấu hiệu hoặc triệu chứng bất thường gặp phải trong quá trình sử dụng thuốc. Cho phép bác sĩ điều trị hoặc nhân viên điều phối của Chương trình (nếu có) ghi nhận và chia sẻ các thông tin an toàn thuốc (nếu có) để phục vụ yêu cầu theo dõi tính an toàn thuốc. 6. Không tự ý bỏ điều trị. Trường hợp ngừng sử dụng thuốc, tôi hoặc người nhà của tôi sẽ thông báo cho bác sĩ điều trị biết lý do; đồng thời hoàn trả số thuốc đã được cấp phát nhưng chưa sử dụng cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 7. Chấm dứt việc tham gia Chương trình trong trường hợp bác sĩ điều trị quyết định ngừng chỉ định thuốc vì lý do an toàn, hiệu quả điều trị hoặc trong trường hợp tôi hoặc người nhà của tôi không tuân thủ các quy định về nhận và sử dụng thuốc hỗ trợ của Chương trình.
|
Ghi chú:
(1) Tên thương mại của thuốc
(2) Tên hoạt chất của thuốc
Tham khảo thêm
Báo cáo kết quả đánh giá phân loại Đảng viên
Bài dự thi Viết về bình đẳng giới 2024 mới nhất
Mẫu báo cáo kiểm điểm tập thể
Bài thu hoạch nghị quyết TW 8 khóa 12 của cán bộ, công chức viên chức
Báo cáo kết quả đánh giá phân loại viên chức - người lao động
Báo cáo sử dụng nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt
Mẫu bảng điểm đánh giá, phân loại Đảng bộ, chi bộ 2024 mới nhất
Mẫu đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược
- Chia sẻ:Trần Thu Trang
- Ngày:
Bài viết hay Thủ tục hành chính
Mẫu danh sách hội đồng quản trị, giám đốc, ban kiểm soát hợp tác xã
Mẫu đơn yêu cầu xóa đăng ký giao dịch bảo đảm
Mẫu số 06/QĐ-CTHA: Quyết định kiểm tra công tác thi hành án dân sự
Mẫu biên bản họp của thân nhân hưởng chế độ tử tuất
Mẫu biên bản nghiệm thu phòng thí nghiệm
Mẫu bản tóm tắt lý lịch khoa học ứng viên tham gia hội đồng giáo sư
Thủ tục hành chính
Hôn nhân - Gia đình
Giáo dục - Đào tạo
Tín dụng - Ngân hàng
Biểu mẫu Giao thông vận tải
Khiếu nại - Tố cáo
Hợp đồng - Nghiệm thu - Thanh lý
Thuế - Kế toán - Kiểm toán
Đầu tư - Kinh doanh
Việc làm - Nhân sự
Biểu mẫu Xuất - Nhập khẩu
Xây dựng - Nhà đất
Văn hóa - Du lịch - Thể thao
Bộ đội - Quốc phòng - Thương binh
Bảo hiểm
Dịch vụ công trực tuyến
Mẫu CV xin việc
Biển báo giao thông
Biểu mẫu trực tuyến