Phiếu đăng ký tham gia chương trình hỗ trợ thuốc
PHỤ LỤC 01
MẪU PHIẾU ĐĂNG KÝ TỰ NGUYỆN THAM GIA CHƯƠNG TRÌNH HỖ TRỢ THUỐC CỦA NGƯỜI BỆNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 31/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Điện thoại: ………………………………. PHIẾU ĐĂNG KÝ Tự nguyện tham gia Chương trình hỗ trợ thuốc ……(1)…….(……(2)…) của người bệnh Họ và tên người bệnh: ………………………..Năm sinh: ……………………. Giới tính: Nam/Nữ Mã số bệnh nhân: ………………………Mã số trong chương trình (nếu có): ………………………………………………. Mã số thẻ bảo hiểm y tế (nếu có) ………………........………… Điện thoại liên hệ: …………............…………… Chẩn đoán bệnh: ………………………………………………………………………..................................………………….. Họ và tên bác sĩ điều trị và theo dõi hiện tại: ……………………….......................…………………………………… Sau khi được tư vấn về chẩn đoán bệnh của bản thân và chỉ định điều trị, được cung cấp thông tin đầy đủ về yêu cầu và lợi ích của Chương trình hỗ trợ thuốc ………….. (…………………) (gọi tắt là Chương trình), tôi đồng ý và cam kết: 1. Xác nhận đã được cung cấp thông tin đầy đủ, hiểu rõ về quy trình thực hiện, yêu cầu và lợi ích của Chương trình. 2. Tự nguyện tham gia Chương trình. 3. Tuân thủ lịch khám bệnh, thực hiện các xét nghiệm cần thiết theo yêu cầu của bác sĩ. 4. Tuân thủ quy định về nhận và sử dụng thuốc hỗ trợ đã được thông báo khi đăng ký tham gia Chương trình; chỉ sử dụng thuốc cho mục đích của Chương trình, không cho bất cứ mục đích nào khác. 5. Thông báo cho bác sĩ điều trị về các tác dụng không mong muốn, dấu hiệu hoặc triệu chứng bất thường gặp phải trong quá trình sử dụng thuốc. Cho phép bác sĩ điều trị hoặc nhân viên điều phối của Chương trình (nếu có) ghi nhận và chia sẻ các thông tin an toàn thuốc (nếu có) để phục vụ yêu cầu theo dõi tính an toàn thuốc. 6. Không tự ý bỏ điều trị. Trường hợp ngừng sử dụng thuốc, tôi hoặc người nhà của tôi sẽ thông báo cho bác sĩ điều trị biết lý do; đồng thời hoàn trả số thuốc đã được cấp phát nhưng chưa sử dụng cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 7. Chấm dứt việc tham gia Chương trình trong trường hợp bác sĩ điều trị quyết định ngừng chỉ định thuốc vì lý do an toàn, hiệu quả điều trị hoặc trong trường hợp tôi hoặc người nhà của tôi không tuân thủ các quy định về nhận và sử dụng thuốc hỗ trợ của Chương trình.
|
Ghi chú:
(1) Tên thương mại của thuốc
(2) Tên hoạt chất của thuốc
Tham khảo thêm
Mẫu đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận kinh doanh dược mới nhất
Báo cáo sử dụng nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt Mẫu báo cáo nguyên liệu làm thuốc kiểm soát đặc biệt
Bài dự thi Viết về bình đẳng giới 2024 mới nhất Mẫu bài viết về bình đẳng giới có liên hệ bản thân
Báo cáo kết quả xây dựng cam kết tu dưỡng rèn luyện phấn đấu năm 2024 Báo cáo kết quả tu dưỡng rèn luyện của cá nhân cán bộ, đảng viên 2024
Bài thu hoạch nghị quyết TW 8 khóa 12 của cán bộ, công chức viên chức Bài thu hoạch nghị quyết Trung ương 8 khóa 12
Mẫu báo cáo kiểm điểm tập thể Mẫu báo cáo kiểm điểm tập thể - Mẫu 01-HD KĐ.ĐG 2019
Báo cáo kết quả đánh giá phân loại Đảng viên Mẫu báo cáo đánh giá phân loại đảng viên
Báo cáo kết quả đánh giá phân loại viên chức - người lao động Mẫu báo cáo đánh giá phân loại viên chức và người lao động
- Chia sẻ bởi:
- Ngày: