Mức thanh toán chi phí trực tiếp cho người bệnh trong trường hợp tự mua thuốc

Trong bối cảnh hệ thống y tế ngày càng hoàn thiện, việc đảm bảo quyền lợi và hỗ trợ người bệnh là một trong những ưu tiên hàng đầu. Tuy nhiên, liên quan đến mức thanh toán chi phí trực tiếp cho người bệnh trong trường hợp tự mua thuốc, cần có sự hiểu rõ và nắm vững các quy định hiện hành. Việc tự mua thuốc mà không theo chỉ định hoặc kê đơn của cơ sở y tế có thể không được thanh toán hoặc chỉ được thanh toán một phần rất nhỏ từ quỹ bảo hiểm y tế hoặc các hình thức hỗ trợ khác.

Điều này nhằm đảm bảo việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, đúng bệnh và tránh lãng phí, đồng thời khuyến khích người bệnh tuân thủ quy trình khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế hợp pháp. Chúng tôi xin thông báo rõ ràng về quy định này đến toàn thể người dân đã và đang đi khám bệnh để quý vị có thể chủ động trong việc chuẩn bị chi phí và thực hiện đúng các quy định về bảo hiểm y tế.

1. Mức thanh toán chi phí trực tiếp cho người bệnh trong trường hợp tự mua thuốc chi tiết ra sao?

Căn cứ theo Điều 60 Nghị định 188/2025/NĐ-CP mức thanh toán chi phí trực tiếp cho người bệnh trong trường hợp người bệnh tự mua thuốc như sau:

(1) Cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo quy định như sau:

Đối với thuốc: căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh dược.

Trường hợp thuốc có quy định về tỷ lệ, điều kiện thanh toán thì thực hiện theo tỷ lệ, điều kiện thanh toán;

(2) Đơn giá thuốc, làm căn cứ để xác định mức thanh toán không được vượt quá đơn giá thanh toán tại thời điểm gần nhất khi thực hiện thanh toán đối với trường hợp thuốc đã trúng thầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đã khám chữa bệnh.

Trường hợp thuốc chưa trúng thầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đã khám bệnh, chữa bệnh, đơn giá làm căn cứ để xác định mức thanh toán bảo hiểm y tế là kết quả lựa chọn nhà thầu còn hiệu lực tại thời điểm thanh toán theo thứ tự ưu tiên như sau:

- Kết quả mua sắm tập trung cấp quốc gia hoặc kết quả đàm phán giá;

- Kết quả mua sắm tập trung cấp địa phương trên địa bàn;

- Kết quả lựa chọn nhà thầu thấp nhất của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn.

Trường hợp không có kết quả lựa chọn nhà thầu của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn, căn cứ vào kết quả lựa chọn nhà thầu thấp nhất của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước khác trên địa bàn;

- Kết quả lựa chọn nhà thầu thấp nhất tại thời điểm thanh toán của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên toàn quốc. Trường hợp không có kết quả lựa chọn nhà thầu của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên toàn quốc, căn cứ vào kết quả lựa chọn nhà thầu thấp nhất của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác của Nhà nước trên toàn quốc.

(3) Cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện khấu trừ chi phí bảo hiểm y tế thanh toán của cơ sở khám chữa bệnh nơi điều trị người bệnh như sau:

- Trường hợp chi phí thuốc được tính trong giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh: thực hiện khấu trừ vào chi phí dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bằng mức thanh toán theo quy định tại các (1) và (2);

- Trường hợp chi phí thuốc chưa bao gồm trong cơ cấu giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh: không thực hiện khấu trừ vào chi phí dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Chi phí thuốc do cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp cho người bệnh được tính trong dự kiến chi của cơ sở khám chữa bệnh.

2. Thủ tục thanh toán chi phí trực tiếp cho người bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo các bước thế nào?

Căn cứ theo Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định thủ tục thanh toán chi phí trực tiếp cho người bệnh có BHYT như sau:

Bước 1: Nộp hồ sơ

- Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

Hồ sơ gồm:

(1) Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

- Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân;

- Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

(2) Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Bước 2: Tiếp nhận hồ sơ, thanh toán chi phí khám chữa bệnh

Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:

- Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;

- Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

3. Việc chăm sóc người bệnh được thực hiện như thế nào?

Căn cứ theo Điều 66 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 quy định về việc chăm sóc người bệnh như sau:

- Chăm sóc người bệnh là việc thực hiện các kỹ thuật can thiệp chuyên môn, hỗ trợ để chăm sóc người bệnh trong quá trình khám bệnh, chữa bệnh theo chỉ định của người hành nghề.

- Nội dung chăm sóc người bệnh bao gồm:

+ Xác định nhu cầu chăm sóc, chẩn đoán điều dưỡng, chỉ định can thiệp chăm sóc người bệnh;

+ Phân cấp cấp độ chăm sóc người bệnh;

+ Thực hiện các kỹ thuật can thiệp chuyên môn, hỗ trợ để chăm sóc người bệnh, hướng dẫn người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh thực hiện một số hoạt động chăm sóc;

+ Theo dõi tình trạng của người bệnh, đánh giá kết quả thực hiện can thiệp chăm sóc.

Mời các bạn tham khảo thêm nội dung Hành chính trong chuyên mục Hỏi đáp pháp luật của HoaTieu.vn.