Mẫu giấy khai báo y tế thi thể, hài cốt, tro cốt

Mẫu giấy khai báo y tế về thi thể, hài cốt, tro cốt

Mẫu giấy khai báo y tế về thi thể, hài cốt, tro cốt là mẫu giấy được lập ra để ghi chép khai báo về y tế thi thể, hài cốt, tro cốt. Mẫu nêu rõ nội dung khai báo, người khai báo, thông tin người mất... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.

Nội dung cơ bản của mẫu giấy khai báo y tế về thi thể, hài cốt, tro cốt như sau:

GIẤY KHAI BÁO Y TẾ
THI THỂ, HÀI CỐT, TRO CỐT
HEALTH QUARANTINE DECLARATION OF CORPSE, BONES, BODY ASH

Họ tên người khai/Name of declarant..........................................................................

Địa chỉ/Address............................................................................................................

Quan hệ với người chết/Declarant’s relation to decease............................................

Ngày sinh/Date of birth.........................;Ngày chết/Dade of death...............................

Quốc tịch/Nationality................................Nơi chết/Place of death...............................

Nguyên nhân chết (nếu là thi thể)/Cause of death (for corpse only)............................

Chuyển từ/Transported from......................Đến/Arrival.................................................

Có xác nhận của tổ chức y tế nơi xuất phát xác nhận điều kiện khâm liệm thi thể không?/ Is there an official letter of local of authorized health unit confirming on sanitary of corpse? Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, nộp bản sao/ If yes, give a copy

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và hoàn toàn "chịu trách nhiệm về lời khai này/ I certify that the declaration given on this form is correct and Complete to the best of my knowledge and belief.

Mẫu giấy khai báo y tế về thi thể, hài cốt, tro cốt