Mẫu báo cáo xuất khẩu, nhập khẩu vắc xin

TÊN CƠ SỞ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ………..……..

STT

Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói

Chỉ định

Số giấy đăng ký lưu hành/Số giấy phép nhập khẩu, ngày cấp

Đơn vị tính

Số lượng

Ngày xuất khẩu

Tên cơ sở sản xuất - Tên nước

Tên cơ sở nhập khẩu - Tên nước

Cửa khẩu xuất khẩu

STT

Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói,

Chỉ định

Số giấy đăng ký lưu hành/Số giấy phép nhập khẩu, ngày cấp

Đơn vị tính

Số lượng

Số lô

Hạn dùng

Ngày nhập khẩu

Số lượng tồn kho tại thời điểm lập báo cáo

Tên cơ sở sản xuất - Tên nước sản xuất

Tên cơ sở cung cấp - Tên nước

Cửa khẩu nhập khẩu

............., ngày...tháng...năm...

Người đại diện pháp luật/ Người được ủy quyền
(Ký tên, đóng dấu)