Phiếu thông tin người được xác định mức độ khuyết tật

Phiếu thông tin người được xác định mức độ khuyết tật là biểu mẫu phiếu số 04 về người được xác định khuyết tật ban hành theo Thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH. Sau đây là nội dung chi tiết mẫu tờ khai cung cấp thông tin người được xác định mức độ khuyết tật, mời các bạn cùng tham khảo.

Mẫu số 04

(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019)

CƠ SỞ GIÁO DỤC …………………………. -------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

PHIẾU CUNG CẤP THÔNG TIN VỀ NGƯỜI ĐƯỢC XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT

(Phục vụ Hội đồng xác định mức độ khuyết tật)

1. Thông tin người được xác định mức độ khuyết tật

Họ và tên:…………………………… Giới tính………………… Dân tộc ..........................

Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................…...............

Lớp………….. Cơ sở giáo dục ......................................................................................

Nơi ở hiện nay: .......................................................................................……................

Số điện thoại liên lạc (của phụ huynh) ...........................................................................

2. Thông tin về biểu hiện khó khăn

+ Về vận động: ......................................................................................…...................

+ Về nghe, nói: ......................................................................................…...................

+ Về nhìn: .............................................................................................…....................

+ Về hành vi, cảm xúc, tình cảm hoặc trí tuệ: ...............................................................

............................................................................................................................….......

+ Một số biểu hiện khác lạ: ..........................................................................................

......................................................................................................................….............

3. Thông tin về mức độ khó khăn trong giao tiếp và học tập

Mức độ Hoạt động	Thực hiện được	Thực hiện được nhưng cần trợ giúp	Không thực hiện được	Không xác định được	Biểu hiện cụ thể
1. Giao tiếp xã hội, tham gia các hoạt động hòa nhập cộng đồng phù hợp với độ tuổi
2. Học tập: - Đọc - Viết - Tính toán - Kỹ năng học tập khác

4. Đề xuất

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

Giáo viên cung cấp thông tin (Ký, ghi rõ họ tên)

Đại diện cơ sở giáo dục (Ký tên đóng dấu)

HƯỚNG DẪN GHI MẪU SỐ 04 PHIẾU CUNG CẤP THÔNG TIN VỀ NGƯỜI ĐƯỢC XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT

1. Thông tin người được xác định mức độ khuyết tật: ghi theo thông tin trong học bạ của học sinh

2. Thông tin về biểu hiện khó khăn: Ghi các biểu hiện khó khăn của học sinh (nếu có) về vận động, nghe, nói, nhìn, hành vi, cảm xúc, tình cảm, trí tuệ hoặc một số biểu hiện khác lạ.

3. Thông tin về mức độ khó khăn trong giao tiếp và học tập (Đánh dấu x vào cột phù hợp với biểu hiện của học sinh)

a) Hoạt động 1 (Giao tiếp xã hội, tham gia các hoạt động hòa nhập cộng đồng phù hợp với độ tuổi)

- Thực hiện được: Học sinh luôn tuân thủ nội quy lớp học; giao tiếp với thầy, cô, bạn bè phù hợp với độ tuổi.

- Thực hiện được nhưng cần sự trợ giúp: Học sinh chỉ thực hiện được nội quy lớp học; giao tiếp với thầy, cô, bạn bè phù hợp với độ tuổi khi có sự trợ giúp của người khác; thường xuyên vi phạm nội quy; không muốn giao tiếp hoặc có giao tiếp với mọi người nhưng không phù hợp.

- Không thực hiện được: Học sinh không tuân thủ nội quy lớp học, không giao tiếp với thầy, cô, bạn bè phù hợp với độ tuổi ngay cả khi có sự trợ giúp của người khác.

b) Hoạt động 2 (Đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác)

- Thực hiện được: Các kỹ năng đọc, viết, tính toán, kỹ năng học tập khác của học sinh đạt chuẩn chương trình đúng độ tuổi.

- Thực hiện được nhưng cần sự trợ giúp: Học sinh có kết quả học tập ít nhất một trong các kỹ năng đọc, viết, tính toán, kỹ năng học tập khác thấp hơn chuẩn so với độ tuổi. Giáo viên đã phải điều chỉnh nội dung, phương pháp và hình thức tổ chức dạy học cho học sinh.

- Không thực hiện được: Học sinh không thực hiện được ít nhất một trong các kỹ năng đọc, viết, tính toán, kỹ năng học tập khác mặc dù giáo viên đã điều chỉnh hoạt động dạy học.