Phiếu xác định mức độ khuyết tật người trên 6 tuổi

Phiếu xác định mức độ khuyết tật người trên 6 tuổi là biểu mẫu thông tin người được xác định mức độ khuyết tật bao gồm các thông tin về người khuyết tật, dạng khuyết tật, mức độ khuyết tật... Sau đây là nội dung chi tiết mẫu phiếu xác định mức độ khuyết tật, mời các bạn cùng tải về sử dụng.

Mẫu số 03

(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019)

PHIẾU XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT ĐỐI VỚI NGƯỜI TỪ ĐỦ 6 TUỔI TRỞ LÊN

I. Thông tin người được xác định mức độ khuyết tật

- Họ và tên: .................................................................................................................

- Sinh ngày………tháng…….. năm……… Giới tính: ...............................................

- Hộ khẩu thường trú: ..................................................................................................

- Số CMND hoặc căn cước công dân (nếu có): ...........................................................

- Nơi ở hiện nay .....................................................................…...................................

- Số điện thoại: .......................................................................…...................................

II. Thông tin người đại diện hợp pháp (nếu có)

- Họ và tên: ................................................................................................…...............

- Mối quan hệ với người được xác định khuyết tật: .....................................................

- Số CMND hoặc căn cước công dân: ..........................................................................

- Hộ khẩu thường trú: .....................................................................................…...........

- Nơi ở hiện nay: ............................................................................................…...........

- Số điện thoại: ...............................................................................................…...........

III. Xác định dạng khuyết tật

IV. Xác định mức độ khuyết tật

Phần 1. Người khuyết tật được xác định mức độ khuyết tật đặc biệt nặng, khuyết tật nặng khi quan sát có một trong những dấu hiệu sau đây:

Phần 2. Trường hợp người khuyết tật không thuộc mức độ khuyết tật đặc biệt nặng và khuyết tật nặng quy định ở Phần 1 thì đánh giá mức độ khuyết tật dựa trên các tiêu chí phục vụ nhu cầu sinh hoạt cá nhân như sau:

Tổng số điểm:………………………

(Mức độ đặc biệt nặng: Từ 14 điểm trở lên: Mức độ nặng: Từ 7-13 điểm; Mức độ nhẹ: Từ 0-6 điểm)

V. Đề xuất xác định mức độ khuyết tật:

1. Dạng khuyết tật: (Ghi rõ dạng khuyết tật hoặc không khuyết tật) ……………………..

……………………………………………..………………………………………………………

2. Mức độ khuyết tật:.....……………………………………………………………….

3. Không đưa ra được kết luận về dạng khuyết tật, mức độ khuyết tật: ……………….

………………………………………………………………………………………….

HƯỚNG DẪN GHI MẪU SỐ 03 PHIẾU XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT ĐỐI VỚI NGƯỜI TỪ ĐỦ 6 TUỔI TRỞ LÊN

1. Xác định dạng khuyết tật

a) Nếu được đánh giá là “có” ở 1 trong các dấu hiệu của dạng khuyết tật tại Mục III thì đề xuất kết luận dạng khuyết tật tương ứng theo quy định của Luật người khuyết tật: khuyết tật vận động; khuyết tật nghe, nói; khuyết tật nhìn; khuyết tật thần kinh, tâm thần; khuyết tật trí tuệ; khuyết tật khác.

b) Nếu được đánh giá là “không” ở tất cả các dấu hiệu của dạng khuyết tật tại Mục III thì đề xuất kết luận ghi không khuyết tật.

2. Xác định mức độ khuyết tật

2.1. Nếu được đánh giá là “có” ở ít nhất 1 trong các dấu hiệu của mức độ khuyết tật tại Phần 1 Mục IV thì đề xuất kết luận mức độ khuyết tật tương ứng nặng nhất.

2.2. Trường hợp không có các dấu hiệu tại Phần 1, Mục IV thì tiến hành chấm điểm theo Phần 2, Mục IV tại Phiếu này, Hội đồng quan sát, đánh giá người khuyết tật, kết hợp với phỏng vấn đối tượng, người chăm sóc và cộng đồng xung quanh để đánh giá các hoạt động và cho điểm vào các ô tương ứng như sau:

a) Đối với các hoạt động từ 1 đến 8 quy định tại Phần 2 Mục IV (Đi lại; ăn, uống; tiểu tiện, đại tiện; vệ sinh cá nhân như đánh răng, rửa mặt, tắm rửa...; mặc, cởi quần áo, giầy dép; nghe và hiểu người khác nói gì; diễn đạt được ý muốn và suy nghĩ của bản thân qua lời nói; làm các việc gia đình như gấp quần áo, quét nhà, rửa bát, nấu cơm phù hợp với độ tuổi; hoạt động; lao động, sản xuất tạo thu nhập)

- Thực hiện được: Người khuyết tật tự thực hiện được các hoạt động trên mà không cần sự trợ giúp.

- Thực hiện được nhưng cần sự trợ giúp: Người khuyết tật gặp khó khăn trong việc thực hiện các hoạt động trên, thực hiện được khi có sự trợ giúp của người khác hoặc phương tiện, dụng cụ trợ giúp.

- Không thực hiện được: Người khuyết tật không tự thực hiện được các hoạt động trên khi có sự trợ giúp của người khác hoặc phương tiện, dụng cụ trợ giúp.

b) Hoạt động 9 (Giao tiếp xã hội, hòa nhập cộng đồng phù hợp với độ tuổi)

- Thực hiện được: Người khuyết tật chủ động tham gia các hoạt động giao tiếp với mọi người.

- Thực hiện được nhưng cần sự trợ giúp: Người khuyết tật gặp khó khăn trong giao tiếp, hòa nhập cộng đồng, thực hiện được hoạt động giao tiếp khi có sự trợ giúp của người khác hoặc phương tiện, dụng cụ trợ giúp.

- Không thực hiện được: Người khuyết tật không tự thực hiện được hoạt động giao tiếp với mọi người khi có sự trợ giúp của người khác hoặc phương tiện, dụng cụ trợ giúp.

c) Hoạt động 10 (Đọc, viết, tính toán và khả năng học tập khác)

- Thực hiện được: Người khuyết tật biết đọc rõ tiếng, viết đúng, thực hiện được 4 phép tính cộng, trừ, nhân, chia ở mức đơn giản.

- Thực hiện được nhưng cần sự trợ giúp: Người khuyết tật gặp khó khăn trong đọc, viết, tính toán, chỉ có thể đọc, viết, tính toán ở mức đơn giản khi có sự trợ giúp của người khác hoặc phương tiện, dụng cụ trợ giúp.

- Không thực hiện được: Người khuyết tật không tự thực hiện được ít nhất một trong các kỹ năng năng đọc, viết, tính toán khi đã có sự trợ giúp của người khác hoặc phương tiện, dụng cụ trợ giúp.

Ghi chú: Đối với trường hợp người khuyết tật đang đi học thì tham khảo thêm thông tin thu thập được từ Mẫu số 04 ban hành kèm theo Thông tư này.

3. Kết luận

a) Sau khi đã đánh giá xong, tiến hành cộng điểm của tất cả 10 hoạt động và kết luận mức độ khuyết tật như sau:

Mức độ nhẹ: Từ 0-6 điểm

Mức độ nặng: Từ 7-13 điểm

Mức độ đặc biệt nặng: Từ 14 điểm trở lên

b) Đối với những trường hợp người khuyết tật có một trong các hoạt động được đánh giá là “Không xác định được” thì Hội đồng chuyển lên Hội đồng Giám định y khoa thực hiện xác định mức độ khuyết tật.