BIÊN BẢN

Xác minh chủ sở hữu, người quản lý hoặc người sử dụng hợp pháp tang vật, phương tiện vi phạm hành chính(*)

Căn cứ Quyết định xử phạt vi phạm hành chính số....……………......ngày..../....../.........do.....… …………….......ký;

Căn cứ Quyết định tịch thu/tạm giữ tang vật, phương tiện vi phạm hành chính số……………………ngày........../............../..............do................................... ký;

Hôm nay, hồi........giờ.........phút, ngày...../...../..... tại…………………….……

Chúng tôi gồm:

1. ............................Cấp bậc, chức vụ:...……............Đơn vị:......……...........…

2...............................Cấp bậc, chức vụ:..............….....Đơn vị:............................

3................................Cấp bậc, chức vụ:......................Đơn vị:........................…

Với sự chứng kiến của Ông/Bà(3) (nếu có):.....……………………................…

Sinh ngày:....../...../.........Quốc tịch:.........…..........Nghề nghiệp:.......................…

CCCD/CC/ĐDCN hoặc hộ chiếu số:................Ngày cấp:.............Nơi cấp:……..

Nơi ĐKTT hoặc nơi ở hiện tại/Chức vụ, cơ quan:………………………………

….………………………………………………………………………………..

Điện thoại:..........................................................................................................…

Tiến hành xác minh về việc Ông (Bà)/Tổ chức (Tên tổ chức, người đại diện theo pháp luật):..........................................……………………………………………

Sinh ngày:........./........./........Quốc tịch:………………………………………….

Nghề nghiệp/Lĩnh vực hoạt động hoặc Mã số doanh nghiệp:…………………..

Nơi ở hiện tại/Địa chỉ trụ sở:…………………………………………………….

CCCD/CC/ĐDCN hoặc hộ chiếu/GCN đăng ký hoặc GP thành lập số:……….…..Ngày cấp:.........................Nơi cấp:.........................................…

Là chủ sở hữu, người quản lý hoặc người sử dụng hợp pháp đối với tang vật, phương tiện vi phạm hành chính(4)

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

Kết quả xác minh(5):

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

Biên bản được lập thành 02 bản có nội dung, giá trị như nhau; được lưu trong hồ sơ và giao cho chính quyền địa phương (nếu có) 01 bản./.

Ghi chú:

(*) Mẫu này được sử dụng trong trường hợp lập biên bản xác minh chủ sở hữu, người quản lý hoặc người sử dụng hợp pháp tang vật, phương tiện vi phạm hành chính để làm căn cứ ra các quyết định xử lý tang vật, phương tiện vi phạm hành chính theo quy định tại Điều 126 Luật Xử lý vi phạm hành chính năm 2012 (được sửa đổi, bổ sung năm 2020)

(1) Tên cơ quan chủ quản;

(2) Tên đơn vị của người có thẩm quyền lập Biên bản;

(3) Ghi rõ họ tên của người chứng kiến; nếu người chứng kiến là người của chính quyền địa phương thì ghi rõ họ tên, chức vụ, cơ quan của họ;

(4) Ghi cụ thể đặc điểm tang vật, phương tiện vi phạm hành chính;

(5) Ghi cụ thể kết quả xác minh về chủ sở hữu, người quản lý hoặc người sử dụng hợp pháp đối với tang vật, phương tiện vi phạm hành chính