TÊN SỞ GIAO DỊCH
HÀNG HÓA
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ……/BC-

TT

Tên thành viên

Địa chỉ trụ sở chính (gồm cả số điện thoại, fax, email, website nếu có)

Số giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh/Số quyết định thành lập

Vốn điều lệ

Tiền ký quỹ bảo đảm thực hiện nghĩa vụ hoặc bảo đảm tư cách thành viên

Hàng hóa giao dịch

Người đại diện theo pháp luật của doanh nghiệp

Ghi chú/lý do chấm dứt tư cách thành viên

Họ và tên

Chức danh

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

A

Thành viên đang hoạt động (vào ngày cuối cùng của kỳ báo cáo*)

I

Thành viên môi giới

1

2

II

Thành viên kinh doanh

1

2

B

Thành viên bị chấm dứt tư cách thành viên (trong kỳ báo cáo)

I

Thành viên môi giới

1

2

II

Thành viên kinh doanh

1

2

Nơi nhận:
- Như trên;
- ………….;
- Lưu:...

….., ngày ….. tháng ….. năm …...
ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT CỦA SỞ GIAO DỊCH HÀNG HÓA
(Ký và ghi rõ họ tên)