Các quy định về bảo hiểm y tế nhất định bạn phải biết

Các quy định về bảo hiểm y tế nhất định bạn phải biết

Các quy định về bảo hiểm y tế nhất định bạn phải biết khi bạn tham gia bảo hiểm y tế như: mức đóng và tỷ lệ đóng bảo hiểm y tế; phạm vi chi trả của thẻ bảo hiểm y tế và thời hạn; quy định mới về mở thông tuyến khám chữa bệnh; hưởng lợi khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục và những trường hợp thẻ bảo hiểm y tế không có giá trị sử dụng.

Hưởng lợi khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Quyết định 959/QĐ-BHXH về Quy định thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp

Những câu hỏi thường gặp về Thẻ bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện. Dưới đây là những quy định cơ bản mà người sử dụng bảo hiểm y tế (BHYT) cần nắm được để đảm bảo thực hiện đúng nghĩa vụ cũng như quyền lợi của mình trong quá tình sử dụng thẻ BHYT.

1. Đối tượng, mức đống và tỷ lệ đóng bảo hiểm y tế

• Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng thì mức đóng tương đương 4,5% tiền lương hàng tháng, lương theo ngạch bậc, hợp đồng.., trong đó người lao động đóng 1,5%, người chủ sử dụng lao động đóng 3%.
• Nhóm do tổ chức Bảo hiểm xã hội đóng thì mức đóng 4,5% tiền lương hàng tháng, trợ cấp, lương cơ sở do Quỹ BHXH đóng hàng tháng.
• Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, áp dụng mức đóng 4,5% tiền lương hàng tháng, trợ cấp, lương cơ sở do Ngân sách nhà nước đóng hàng tháng
• Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng có mức đóng quy định là 4,5% tiền lương cơ sở, trong đó người tham gia tự đóng 3%, Ngân sách nhà nước đóng 1,5%
• Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình thì người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

2. Phạm vi chi trả của thẻ bảo hiểm y tế:

Thẻ BHYT có thể chi trả chi phí cho các hoạt động sau:

• Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
• Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;
• Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với một số đối tượng trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
• Sử dụng các thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế theo danh mục của Bộ Y tế ban hành.

3. Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng:

• Đối với người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 50 của Luật này đóng bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ hai trở đi hoặc người tham gia bảo hiểm y tế quy định tại khoản 2 Điều 51 của Luật này thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế.
• Đối với người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 50 của Luật này đóng bảo hiểm y tế lần đầu hoặc đóng bảo hiểm y tế không liên tục thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế. Riêng đối với quyền lợi về dịch vụ kỹ thuật cao thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 180 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế.
• Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi.

4. Trường hợp thẻ bảo hiểm y tế không có giá trị sử dụng:

• Thẻ đã hết thời hạn sử dụng
• Thẻ bị sửa chữa, tẩy xoá
• Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế.

5. Quy định mới về mở thông tuyến khám chữa bệnh

Từ ngày 1/1/2016, Bộ Y tế áp dụng mở thông tuyến khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) giữa tuyến xã và tuyến huyện trên cùng địa bàn tỉnh. Theo quy định này thì những người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ được khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại bất kỳ cơ sở y tế cấp xã, huyện nào trong cùng địa bàn tỉnh mà không bị coi là trái tuyến. Việc quy định "thông tuyến" trong Luật BHYT sửa đổi là nhằm mang lại điều kiện thuận lợi tối đa cho người tham gia BHYT trong việc tiếp cận các dịch vụ y tế.

6. Hưởng lợi khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Theo Luật BHYT sửa đổi, từ 1/1/2015, các trường hợp người có Thẻ BHYT đã tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên, có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh (KCB) đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (điều chỉnh từ ngày 1/5/2016 là 7.260.000 đồng) thì sẽ được hưởng 100% chi phí KCB. Quy định này chỉ được tính trong một năm dương lịch. (Căn cứ vào Khoản 1, điểm d, Điều 9 Quyết định 1399/QĐ-BHXH, ngày 22/12/2014 của BHXH Việt Nam)

Điều kiện để được hưởng quyền lợi này bao gồm 2 yếu tố chính:

1. Trên thẻ có dòng chữ "Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ ngày...."

2. Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Lưu ý là chi phí này tính trong cùng 1 năm.

Lương cơ sở điều chỉnh từ ngày 1/5/2016 là 1.210.000/tháng.