Mẫu số 07/GĐYT: Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT
Mẫu số 07/GĐYT: Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT
Mẫu số 07/GĐYT: Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT là mẫu giấy được sử dụng trong Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT, do người đề nghị thanh toán hoàn thiện mẫu đơn và gửi lên BHXH Tỉnh. Mời các bạn tham khảo chi tiết và tải về giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT tại đây.
Mẫu Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT như sau:
Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB KYT
Mời các bạn tham khảo Mẫu số 07/GĐYT: Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT được trình bày cụ thể dưới đây nhé:
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM | Mẫu số 07/GĐYT |
GIẤY ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KCB BHYT
Kính gửi: BHXH..........................................................................................................
Họ và tên người đề nghị: ………………......…….....................……Số CMTND……………
Quan hệ với người bệnh:………....................…Giấy uỷ quyền (hoặc xác nhận) của………
Họ và tên người bệnh:............................................Nam/Nữ:..... Sinh ngày..../...../..........
Địa chỉ:.........................................................................................Số điện thoại:...........
Mã thẻ BHYT: Mã đối tượng:
Thời hạn sử dụng: | từ: / / đến / / |
Nơi đăng ký KCB ban đầu:............................................................................................
Khám chữa bệnh: Nội trú: Ngoại trú:
tại cơ sở KCB...............................................................................................................
Chẩn đoán:...................................................................................................................
Đề nghị được thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT tại..................................................
Số tiền đề nghị thanh toán:...................................................................................VNĐ
Bằng chữ:.....................................................................................................................
Lý do chưa được hưởng quyền lợi tại cơ sở KCB:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Chứng từ kèm theo:
1...................................................................................................................................
2...................................................................................................................................
3...................................................................................................................................
4...................................................................................................................................
5...................................................................................................................................
.............., ngày......tháng......năm........
Người đề nghị (Ký, họ tên) |
Ngoài ra các bạn có thể tham khảo một số biểu mẫu khác cũng liên quan như:
Mẫu đơn đề nghị hưởng trợ cấp xã hội dùng cho cá nhân, hộ gia đình - Mẫu số 1
Chú ý: Mẫu số 07/GĐYT: Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT được ban hành theo Quyết định 2559/QĐ-BHXH, hiện đã hết hiệu lực. Tuy nhiên lại không đề cập rõ đến biểu mẫu thay thế Mẫu 07/GĐYT nên khi làm giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT các bạn vẫn có thể sử dụng Mẫu số 07/GĐYT.
- Chia sẻ bởi:
- Ngày:
Mới nhất trong tuần
-
Báo cáo kết quả thử việc 2024
-
Mẫu bảng thông tin đăng ký thất nghiệp 2022
-
60 đề thi phỏng vấn tuyển viên chức giáo viên THCS năm 2024
-
Viết CV/Hồ sơ xin việc bằng tiếng Nhật chuẩn 2023
-
Mẫu bảng chấm công mới nhất 2024 (File Excel, Word)
-
Mẫu quyết định tăng lương 2024 mới nhất
-
Mẫu CV Xin Việc 2024 mới nhất
-
Mẫu công văn về thay đổi, bổ sung thang bảng lương 2024
-
Mẫu giấy khen thưởng nhân viên xuất sắc 2024 mới nhất
-
Mẫu thư giới thiệu bản thân 2024