Mẫu tờ khai về hộ gia đình có người khuyết tật

Mẫu tờ khai về hộ gia đình có người khuyết tật

Mẫu tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật là mẫu tờ khai được lập ra để khai về hộ gia đình có người khuyết tật. Mẫu nêu rõ thông tin của hộ gia đình... Mẫu được ban hành theo Nghị định 140/2018/NĐ-CP của Chính phủ. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.

• Mẫu số liệu về lĩnh vực giáo dục và đào tạo người khuyết tật
• Mẫu số liệu về lĩnh vực y tế, chăm sóc sức khỏe người khuyết tật

Tờ khai về hộ gia đình có người khuyết tật

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI HỘ GIA ĐÌNH CÓ NGƯỜI KHUYẾT TẬT

Phần 1

THÔNG TIN CỦA HỘ GIA ĐÌNH

1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): ………………………………..…………….

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: …………………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ………

2. Hộ khẩu thường trú của hộ: ……………………………………………………….

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ………………………………………………

3. Số người trong hộ: …… người (Trong đó người khuyết tật ….. người). Cụ thể:

- Khuyết tật đặc biệt nặng ... người (Đang sống tại hộ ……. người)

- Khuyết tật nặng ……..người (Đang sống tại hộ .... người)

- Khuyết tật nhẹ …………..người (Đang sống tại hộ ……. người)

4. Hộ có thuộc diện nghèo không? □ Không □ Có

5. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm): ………………….….

Có ai trong hộ đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội không? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian hưởng):

……………………………………………….…………………………………………......

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:……. Ngày cấp: …………………………….……… Nơi cấp: …………………………….……….. Mối quan hệ với đối tượng: ………………. Địa chỉ: ………………………………….……

Ngày …. tháng …. năm 20… NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của Ông (bà)…………………………. là đúng./.

	Ngày …. tháng …. năm 20…
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)	CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

Phần 3

KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ………………………………………………… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của……………………………………………………… và họp ngày .... tháng …. năm ….. thống nhất kết luận như sau: …………………………

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

	Ngày …. tháng …. năm 20…
THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)	CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

Mẫu tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục đầu tư kinh doanh trong mục biểu mẫu nhé.