Tờ khai xin trợ giúp xã hội
Mẫu số 1c
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
Phần 1
THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………….........………………
Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: ….………..Dân tộc: …….......……………..
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …..… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: …....….
2. Hộ khẩu thường trú: ………………………...……………………………………..........….
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ………….………………………………........………..
3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
4. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có
5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) …………………………………………………………………….
6. Số con đang nuôi ………….người. Trong đó dưới 16 tuổi………. người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học………. người.
7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng) ………………………………………………………..
8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất)……………
…………………………………….…………………………………………………….
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
Ngày …. tháng …. năm 20… | |
Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:……. Ngày cấp: …………………….........….………………… Nơi cấp: ………………………..........….……………….. Mối quan hệ với đối tượng: ……....………………. Địa chỉ: …………………………………...........………… | NGƯỜI KHAI |
Phần 2
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của Ông (bà)……………………………. là đúng./.
Ngày …. tháng …. năm 20… | |
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ | CHỦ TỊCH |
Phần 3
KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ………………………………………………… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của……………………………………………………… và họp ngày .... tháng …. năm ….. thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian)……………………………………………………….
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
Ngày …. tháng …. năm 20… | |
THƯ KÝ | CHỦ TỊCH |
Tham khảo thêm
Mẫu phiếu đánh giá phân loại viên chức 2024 theo Nghị định 90 Phiếu đánh giá xếp loại chất lượng viên chức 2024
Mẫu báo cáo kết quả lấy phiếu tín nhiệm Biểu mẫu báo cáo kết quả lấy phiếu tín nhiệm cán bộ quản lý
Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội Mẫu tờ khai trợ giúp xã hội số 1a
Mẫu phiếu nhận xét đảng viên nơi cư trú theo Quy định 213-QĐ/TW 2024 Mẫu phiếu nhận xét đảng viên nơi cư trú
Lời cảm ơn trong báo cáo thực tập nhà hàng khách sạn 2024 Mẫu lời cảm ơn báo cáo thực tập nhà hàng, khách sạn
Top 10 Mẫu đơn xin nghỉ việc phổ biến nhất 2024 Mẫu đơn xin thôi việc mới nhất
Phiếu đánh giá và phân loại cán bộ, công chức, viên chức năm 2024 mới nhất Phiếu đánh giá và bình xét người lao động
Mẫu lời cảm ơn dùng trong báo cáo thực tập tốt nghiệp 2024 Lời cảm ơn hay trong viết bài báo cáo thực tập tốt nghiệp
- Chia sẻ bởi:
- Ngày: