Mẫu thông tin về đối tượng được cơ sở trợ giúp xã hội cung cấp dịch vụ công tác xã hội

THÔNG TIN VỀ ĐỐI TƯỢNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số: 02/2020/TT-BLĐTBXH ngày 14 tháng 02 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn quản lý đối tượng được cơ sở trợ giúp xã hội cung cấp dịch vụ công tác xã hội)

Họ và tên của đối tượng:

Mã số của đối tượng:

Thuộc nhóm đối tượng (Đánh dấu x vào □):

a) Trẻ em □ b) Đối tượng (16-60 tuổi) □ c) Đối tượng trên 60 tuổi □

I. Thông tin về đối tượng

II. Thông tin về sức khỏe của đối tượng

III. Thông tin về gia đình của đối tượng

Họ và tên chủ hộ: Ngày sinh:………………..Giới tính:………

Số chứng minh nhân dân, mã số định danh cá nhân hoặc thẻ căn cước (nếu có):

ngày cấp Nơi cấp

Quan hệ với đối tượng:

Địa chỉ thường trú:…………………..Điện thoại:……………………………………

Công việc chính của gia đình:………………………………………………………..

Số thành viên trong gia đình (nêu cụ thể):……………………………………………

Vị trí của đối tượng trong gia đình: sống phụ thuộc □ Sống độc lập □

1. Hoàn cảnh kinh tế gia đình: Nghèo □ Cận nghèo □ Không nghèo □

2. Nguồn thu nhập chính của gia đình:

a) Lao động: số lượng lao động chính:

b) Thu nhập theo việc làm: Tiền mặt Hiện vật:

c) Trợ cấp xã hội hàng tháng của nhà nước

d) Các chương trình trợ giúp xã hội khác:

3. Các khoản chi phí và khả năng chi trả từ gia đình:

a) Lương thực/thức ăn

□ Thực hiện được

□ Thực hiện được nhưng cần trợ giúp

□ Không thực hiện được

□ Không xác định được

b) Quần áo

□ Thực hiện được

□ Thực hiện được nhưng cần trợ giúp

□ Không thực hiện được

□ Không xác định được

c) Khám và chữa bệnh

□ Thực hiện được

□ Thực hiện được nhưng cần trợ giúp

□ Không thực hiện được

□ Không xác định được

d) Đóng học phí

□ Thực hiện được

□ Thực hiện được nhưng cần trợ giúp

□ Không thực hiện được

□ Không xác định được

e) Uống thuốc

□ Thực hiện được

□ Thực hiện được nhưng cần trợ giúp

□ Không thực hiện được

□ Không xác định được

đ) Các chi phí khác:

4. Điều kiện chỗ ở, sinh hoạt:

a) Nhà thuê □ Nhà tạm □ Bán kiên cố □ Kiên cố (nhà cấp) Xuống cấp □ Ổn định □

b) Thuận tiện trong sinh hoạt của đối tượng:

Lối đi □ Nhà vệ sinh □ Nền nhà □

5. Khả năng chăm sóc đối tượng của gia đình:

a. Sự quan tâm chăm sóc: Nhiều □ Ít □ Không có □

b. Môi trường chăm sóc: An toàn và sạch sẽ □ Có vấn đề □ Nguy cơ cao

c. Năng lực chăm sóc (Có kiến thức và kỹ năng): Nhiều □ Ít □ Không có □

6. Hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng và các dịch vụ xã hội cơ bản: Trợ cấp hàng tháng □ Y tế □ Giáo dục □ Nhà ở □ Nước sạch và vệ sinh □ Thông tin

7. Nhu cầu cần hỗ trợ theo thứ tự ưu tiên của đối tượng:

.................................................................................................................................

8. Thông tin khác (nếu có): ....................................................................................

IV. Thông tin của người giám hộ hoặc người chăm sóc

Họ và tên: ............................................... Ngày sinh: ............... Giới tính:....................

Số chứng minh nhân dân, mã số định danh cá nhân hoặc thẻ căn cước (nếu có): ................

ngày cấp …….Nơi cấp ……

Địa chỉ thường trú: .................................................. Điện thoại: ..................................

Họ và tên người giám hộ hoặc người chăm sóc: ................... Quan hệ với đối tượng: ............

Công việc chính của người giám hộ hoặc người chăm sóc:

...................................................................................................................................….

V. Số lần tiếp nhận đối tượng

Lần …. : ngày tháng năm