Mẫu thông tin về đối tượng được cơ sở trợ giúp xã hội cung cấp dịch vụ công tác xã hội
Mẫu thông tin về đối tượng được cơ sở trợ giúp xã hội cung cấp dịch vụ công tác xã hội là gì? Mẫu thông tin đối tượng gồm những nội dung nào? Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết bài viết dưới đây để hiểu rõ hơn nhé.
Mẫu thông tin về đối tượng
1. Định nghĩa mẫu thông tin về đối tượng được cơ sở trợ giúp xã hội cung cấp dịch vụ công tác xã hội là gì?
Mẫu thông tin về đối tượng được cơ sở trợ giúp xã hội cung cấp dịch vụ công tác xã hội là mẫu bản thông tin được lập ra để ghi chép về thông tin đối tượng được cơ sở trợ giúp xã hội cung cấp dịch vụ công tác xã hội. Mẫu nêu rõ thông tin đối tượng... Mẫu được ban hành theo Thông tư 02/2020/TT-BLĐTBXH của Bộ Lao động thương binh và xã hội.
2. Mẫu thông tin về đối tượng được cơ sở trợ giúp xã hội cung cấp dịch vụ công tác xã hội
THÔNG TIN VỀ ĐỐI TƯỢNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số: 02/2020/TT-BLĐTBXH ngày 14 tháng 02 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn quản lý đối tượng được cơ sở trợ giúp xã hội cung cấp dịch vụ công tác xã hội)
Họ và tên của đối tượng:
Mã số của đối tượng:
Thuộc nhóm đối tượng (Đánh dấu x vào □):
a) Trẻ em □ b) Đối tượng (16-60 tuổi) □ c) Đối tượng trên 60 tuổi □
Số hồ sơ quản lý đối tượng tại cơ sở: ....................................................................... | Số hồ sơ quản lý: ....................................... |
Tên người cung cấp thông tin thay thế (nếu có): ........................................................................... | Mối quan hệ với đối tượng: .................................................. |
I. Thông tin về đối tượng
Họ và tên: .................................. Ngày, tháng, năm sinh: ............. Giới tính: ....... Tình trạng hôn nhân: ................................................…...................................... Địa chỉ liên lạc: ................................................................................................ Điện thoại liên lạc: ...................................... Email: ...........................…............. Số chứng minh nhân dân, mã số định danh cá nhân hoặc thẻ căn cước (nếu có): ................... Ngày cấp: ............................... Nơi cấp: ........................... Nghề nghiệp (nếu đang có việc làm): .................................................................. Trình độ học vấn: ........................... Trình độ chuyên môn: .................................. Trường học (nếu đang đi học): ............................................................................ Các dịch vụ và chính sách trợ giúp xã hội mà đối tượng sử dụng dịch vụ đang thụ hưởng: ...................................................................................................................... Thu nhập của đối tượng: . .................................................................................. Nhu cầu hỗ trợ theo thứ tự ưu tiên của đối tượng: ................................................. |
II. Thông tin về sức khỏe của đối tượng
Dạng tật/bệnh điển hình: .............................................................................. Mức độ bệnh tật/khuyết tật: ......................................................................... Nguyên nhân bệnh tật/khuyết tật: Bẩm sinh □ Bệnh □ Tai nạn do bom mìn, vật nổ □ Nguyên nhân khác (ghi cụ thể): .................................................................... Đặc điểm về bệnh tật/khuyết tật: .................................................................. Khả năng lao động: ..................................................................................... Khả năng tự phục vụ trong sinh hoạt của đối tượng: Quá trình và kết quả điều trị, chăm sóc phục hồi sức khỏe của đối tượng trước khi vào cơ sở trợ giúp xã hội (nếu có): Hiện trạng về thể chất, tinh thần, tâm lý của của đối tượng:………………................... |
III. Thông tin về gia đình của đối tượng
Họ và tên chủ hộ: Ngày sinh:………………..Giới tính:………
Số chứng minh nhân dân, mã số định danh cá nhân hoặc thẻ căn cước (nếu có):
ngày cấp Nơi cấp
Quan hệ với đối tượng:
Địa chỉ thường trú:…………………..Điện thoại:……………………………………
Công việc chính của gia đình:………………………………………………………..
Số thành viên trong gia đình (nêu cụ thể):……………………………………………
Vị trí của đối tượng trong gia đình: sống phụ thuộc □ Sống độc lập □
1. Hoàn cảnh kinh tế gia đình: Nghèo □ Cận nghèo □ Không nghèo □
2. Nguồn thu nhập chính của gia đình:
a) Lao động: số lượng lao động chính:
b) Thu nhập theo việc làm: Tiền mặt Hiện vật:
c) Trợ cấp xã hội hàng tháng của nhà nước
d) Các chương trình trợ giúp xã hội khác:
3. Các khoản chi phí và khả năng chi trả từ gia đình:
a) Lương thực/thức ăn
□ Thực hiện được
□ Thực hiện được nhưng cần trợ giúp
□ Không thực hiện được
□ Không xác định được
b) Quần áo
□ Thực hiện được
□ Thực hiện được nhưng cần trợ giúp
□ Không thực hiện được
□ Không xác định được
c) Khám và chữa bệnh
□ Thực hiện được
□ Thực hiện được nhưng cần trợ giúp
□ Không thực hiện được
□ Không xác định được
d) Đóng học phí
□ Thực hiện được
□ Thực hiện được nhưng cần trợ giúp
□ Không thực hiện được
□ Không xác định được
e) Uống thuốc
□ Thực hiện được
□ Thực hiện được nhưng cần trợ giúp
□ Không thực hiện được
□ Không xác định được
đ) Các chi phí khác:
4. Điều kiện chỗ ở, sinh hoạt:
a) Nhà thuê □ Nhà tạm □ Bán kiên cố □ Kiên cố (nhà cấp) Xuống cấp □ Ổn định □
b) Thuận tiện trong sinh hoạt của đối tượng:
Lối đi □ Nhà vệ sinh □ Nền nhà □
5. Khả năng chăm sóc đối tượng của gia đình:
a. Sự quan tâm chăm sóc: Nhiều □ Ít □ Không có □
b. Môi trường chăm sóc: An toàn và sạch sẽ □ Có vấn đề □ Nguy cơ cao
c. Năng lực chăm sóc (Có kiến thức và kỹ năng): Nhiều □ Ít □ Không có □
6. Hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng và các dịch vụ xã hội cơ bản: Trợ cấp hàng tháng □ Y tế □ Giáo dục □ Nhà ở □ Nước sạch và vệ sinh □ Thông tin
7. Nhu cầu cần hỗ trợ theo thứ tự ưu tiên của đối tượng:
.................................................................................................................................
8. Thông tin khác (nếu có): ....................................................................................
IV. Thông tin của người giám hộ hoặc người chăm sóc
Họ và tên: ............................................... Ngày sinh: ............... Giới tính:....................
Số chứng minh nhân dân, mã số định danh cá nhân hoặc thẻ căn cước (nếu có): ................
ngày cấp …….Nơi cấp ……
Địa chỉ thường trú: .................................................. Điện thoại: ..................................
Họ và tên người giám hộ hoặc người chăm sóc: ................... Quan hệ với đối tượng: ............
Công việc chính của người giám hộ hoặc người chăm sóc:
...................................................................................................................................….
V. Số lần tiếp nhận đối tượng
Lần …. : ngày tháng năm
Hình thức tiếp nhận đối tượng: 1) Khẩn cấp □ 2) Lâu dài □ Ngày tiếp nhận: ........................................ Nơi tiếp nhận: ..................................... | |
Bên giới thiệu Người giới thiệu/ gia đình hoặc người giám hộ ............................................................. Lãnh đạo đơn vị: ................................ (ký và xác nhận) | Lý do: |
Bên tiếp nhận Người tiếp nhận/ gia đình hoặc người giám hộ ............................................................. Lãnh đạo đơn vị: ................................ (ký và xác nhận) | Nhận xét: |
Mẫu thông tin về đối tượng được cơ sở trợ giúp xã hội cung cấp dịch vụ công tác xã hội
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.
Tham khảo thêm
- Chia sẻ:Nguyễn Linh An
- Ngày:
Bài viết hay Biểu mẫu trực tuyến
Mẫu phụ lục sổ gốc cấp văn bằng, chứng chỉ
Mẫu giấy phép sản xuất sản phẩm thuốc lá cấp lại
Mẫu báo cáo kết quả giám sát, kiểm toán nội bộ, kết quả tài chính của quỹ bảo toàn
Mẫu nghị quyết (Quyết định) về chủ trương đầu tư dự án đầu tư công
Mẫu thông báo trị giá hải quan
Mẫu chứng chỉ đội trưởng điều tra, khảo sát, rà phá bom mìn vật nổ
Thủ tục hành chính
Hôn nhân - Gia đình
Giáo dục - Đào tạo
Tín dụng - Ngân hàng
Biểu mẫu Giao thông vận tải
Khiếu nại - Tố cáo
Hợp đồng - Nghiệm thu - Thanh lý
Thuế - Kế toán - Kiểm toán
Đầu tư - Kinh doanh
Việc làm - Nhân sự
Biểu mẫu Xuất - Nhập khẩu
Xây dựng - Nhà đất
Văn hóa - Du lịch - Thể thao
Bộ đội - Quốc phòng - Thương binh
Bảo hiểm
Dịch vụ công trực tuyến
Mẫu CV xin việc
Biển báo giao thông
Biểu mẫu trực tuyến