Mẫu đơn đề nghị điều chỉnh thông tin trong chứng chỉ hành nghề phân loại trang thiết bị y tế

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

......1…..., ngày ... tháng ... năm 20...

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH
Thông tin trong chứng chỉ hành nghề phân loại trang thiết bị y tế

Điều chỉnh lần: .........

Kính gửi: Bộ Y tế

1. Chứng chỉ hành nghề phân loại đã được cấp số: ............./BYT-CCHNPL. Ngày cấp ............................

2. Thông tin đã đăng ký:

- Họ và tên người thực hiện phân loại: ............................................................................

- Số CMND/căn cước công dân/ hộ chiếu: ........., ngày cấp ............, nơi cấp ................

- Phạm vi thực hiện phân loại: .........................................................................................

- Số chứng nhận đã qua đào tạo: .............................. , ngày cấp ....................................

Đề nghị được điều chỉnh:

3. Nội dung xin điều chỉnh: ……………….2..................................................................

4. Lý do xin điều chỉnh: ..................................................................................................

5. Thông tin cần cập nhật:

- Họ và tên người thực hiện phân loại: ............................................................................

- Số CMND/căn cước công dân/ hộ chiếu: .....................................................................

- Số chứng nhận đã qua đào tạo: ................................. , ngày cấp ..................................

Tôi cam kết:

Chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam;

Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của nội dung hồ sơ đề nghị điều chỉnh này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

1 Địa danh

2 Khai nội dung cần điều chỉnh: Tên, số chứng minh nhân dân, căn cước công dân, hộ chiếu.