Mẫu đơn đề nghị điều chỉnh thông tin phiếu tiếp nhận hồ sơ đủ điều kiện mua bán thiết bị y tế

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

......1…..., ngày ... tháng ... năm 20...

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH
Thông tin trong phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố đủ điều kiện mua bán trang thiết bị y tế

Điều chỉnh lần: ....................

Kính gửi: Sở Y tế

1. Phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố đủ điều kiện mua bán trang thiết bị y tế đã được cấp số: ...................... Ngày cấp: ................

2. Thông tin đã đăng ký:

Tên cơ sở công bố: ..........................................................................................................

Địa chỉ: ............................................................................................................................

Số điện thoại liên hệ: .......................................................................................................

Người đại diện hợp pháp của cơ sở: ................................................................................

Cán bộ kỹ thuật của cơ sở mua bán: ................................................................................

Đề nghị được điều chỉnh:

3. Nội dung xin điều chỉnh: .............................................................................................

4. Lý do xin điều chỉnh: ..................................................................................................

5. Thông tin cần cập nhật:

Tên cơ sở công bố: ..........................................................................................................

Địa chỉ: ............................................................................................................................

Số điện thoại liên hệ: .......................................................................................................

Người đại diện hợp pháp của cơ sở: ................................................................................

Cán bộ kỹ thuật của cơ sở mua bán: ................................................................................

Cơ sở xin cam kết:

Chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam;

Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của nội dung hồ sơ đề nghị điều chỉnh này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

1 Địa danh.