Mẫu đơn đề nghị điều chỉnh thông tin phiếu tiếp nhận hồ sơ đủ điều kiện phân loại thiết bị y tế

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

…...1…..., ngày ... tháng ... năm 20...

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH
Thông tin trong phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố đủ điều kiện phân loại trang thiết bị y tế

Điều chỉnh lần: .............

Kính gửi: Bộ Y tế

1. Phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố đủ điều kiện phân loại trang thiết bị y tế đã được cấp số: ................/BYT-PCBPL. Ngày cấp: ......................

2. Thông tin đã đăng ký:

Tên cơ sở phân loại: ....................................................…................................................

Địa chỉ: ...........................................................................................................................

a) Họ và tên người người đại diện trước pháp luật:

- Số CMND/ Hộ chiếu/ căn cước công dân: ................. Ngày cấp: ........ nơi cấp: .........

b) Họ và tên người thực hiện phân loại: .........................................................................

- Số CMND/ Hộ chiếu/ căn cước công dân: .............. Ngày cấp: ........ nơi cấp: ............

- Loại trang thiết bị y tế đăng ký thực hiện phân loại: ....................................................

- Chứng chỉ hành nghề phân loại số: ..../BYT - CCHNPL, ngày.../..../.....

Đề nghị được điều chỉnh:

3. Nội dung xin điều chỉnh: .............................................................................................

4. Lý do xin điều chỉnh: ..................................................................................................

5. Thông tin cần cập nhật:

Tên cơ sở phân loại: ........................................................................................................

Địa chỉ: ............................................................................................................................

a) Họ và tên người người đại diện trước pháp luật: ........................................................

- Số CMND/ Hộ chiếu/ căn cước công dân: ………. ngày cấp: ………. nơi cấp: ................

b) Họ và tên người thực hiện phân loại: ..........................................................................

- Số CMND/ Hộ chiếu/ căn cước công dân: …….. Ngày cấp: ………… nơi cấp: ........

- Phạm vi thực hiện phân loại: .........................................................................................

- Chứng chỉ hành nghề phân loại số: ........./BYT - CCHNPL, ngày..../...../...........

Cơ sở xin cam kết:

Chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam;

Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của nội dung hồ sơ đề nghị điều chỉnh này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

1 Địa danh.