Mẫu báo cáo thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH……..

Mẫu số 15/BHYT

TT

Nội dung

Mã số

Phát sinh trong kỳ

Lũy kế

Số lượt/ số thẻ

Số tiền

Số lượt/ số thẻ

Số tiền

A

B

C

(1)

(2)

(3)

(4)

I

CHI KCB ĐÃ THẨM ĐỊNH TẠI CƠ SỞ Y TẾ

(1)

1

Bệnh nhân trong tỉnh

(2)

1.1

Chi phí KCB ngoại trú

(3)

1.1.1

Nhóm 1

(4)

1.1.2

Nhóm 2

(5)

1.1.3

Nhóm 3

(6)

1.1.4

Nhóm 4

(7)

1.1.5

Nhóm 5

(8)

1.1.6

Nhóm 6

(9)

1.2

Chi phí KCB nội trú

(10)

1.2.1

Nhóm 1

(11)

1.2.2

Nhóm 2

(12)

1.2.3

Nhóm 3

(13)

1.2.4

Nhóm 4

(14)

1.2.5

Nhóm 5

(15)

1.2.6

Nhóm 6

(16)

2

Bệnh nhân tỉnh khác

(17)

2.1

Chi phí KCB ngoại trú

(18)

2.1.1

Nhóm 1

(19)

2.1.2

Nhóm 2

(20)

2.1.3

Nhóm 3

(21)

2.1.4

Nhóm 4

(22)

2.1.5

Nhóm 5

(23)

2.1.6

Nhóm 6

(24)

2.2

Chi phí KCB nội trú

(25)

2.2.1

Nhóm 1

(26)

2.2.2

Nhóm 2

(27)

2.2.3

Nhóm 3

(28)

2.2.4

Nhóm 4

(29)

2.2.5

Nhóm 5

(30)

2.2.6

Nhóm 6

(31)

II

CHI THANH TOÁN TRỰC TIẾP

(32)

1

Bệnh nhân trong tỉnh

(33)

1.1

Chi phí KCB ngoại trú

(34)

1.1.1

Nhóm 1

(35)

1.1.2

Nhóm 2

(36)

1.1.3

Nhóm 3

(37)

1.1.4

Nhóm 4

(38)

1.1.5

Nhóm 5

(39)

1.1.6

Nhóm 6

(40)

1.2

Chi phí KCB nội trú

(41)

1.2.1

Nhóm 1

(42)

1.2.2

Nhóm 2

(43)

1.2.3

Nhóm 3

(44)

1.2.4

Nhóm 4

(45)

1.2.5

Nhóm 5

(46)

1.2.6

Nhóm 6

(47)

2

Bệnh nhân tỉnh khác

(48)

2.1

Chi phí KCB ngoại trú

(49)

2.1.1

Nhóm 1

(50)

2.1.2

Nhóm 2

(51)

2.1.3

Nhóm 3

(52)

2.1.4

Nhóm 4

(53)

2.1.5

Nhóm 5

(54)

2.1.6

Nhóm 6

(55)

2.2

Chi phí KCB nội trú

(56)

2.2.1

Nhóm 1

(57)

2.2.2

Nhóm 2

(58)

2.2.3

Nhóm 3

(59)

2.2.4

Nhóm 4

(60)

2.2.5

Nhóm 5

(61)

2.2.6

Nhóm 6

(62)

III

CHI KCB DO TỈNH KHÁC THANH TOÁN HỘ

(63)

3.1

Chi KCB ngoại trú

(64)

3.1.1

Nhóm 1

(65)

3.1.2

Nhóm 2

(66)

3.1.3

Nhóm 3

(67)

3.1.4

Nhóm 4

(68)

3.1.5

Nhóm 5

(69)

3.1.6

Nhóm 6

(70)

3.2

Chi KCB nội trú

(71)

3.2.1

Nhóm 1

(72)

3.2.2

Nhóm 2

(73)

3.2.3

Nhóm 3

(74)

3.2.4

Nhóm 4

(75)

3.2.5

Nhóm 5

(76)

3.2.6

Nhóm 6

(77)

IV

CSSKBĐ tại y tế trường học

(78)

V

CHI KCB ĐÃ QUYẾT TOÁN

(79)

5.1

Bệnh nhân trong tỉnh

(80)

5.1.1

Nhóm 1

(81)

5.1.2

Nhóm 2

(82)

5.1.3

Nhóm 3

(83)

5.1.4

Nhóm 4

(84)

5.1.5

Nhóm 5

(85)

5.1.6

Nhóm 6

(86)

5.2

Bệnh nhân tỉnh khác

(87)

5.2.1

Nhóm 1

(88)

5.2.2

Nhóm 2

(89)

5.2.3

Nhóm 3

(90)

5.2.4

Nhóm 4

(91)

5.2.5

Nhóm 5

(92)

5.2.6

Nhóm 6

(93)

VI

CHI KCB CHƯA QUYẾT TOÁN

(94)

6.1

Bệnh nhân trong tỉnh

(95)

6.1.1

Chi vượt quỹ KCB được sử dụng

(96)

6.1.2

Chi vượt trần tuyến 2

(97)

6.2

Bệnh nhân tỉnh khác chi vượt trần tuyến 2

(98)

VII

QUỸ KCB ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG KỲ

(99)

7.1

Nhóm 1

(100)

7.2

Nhóm 2

(101)

7.3

Nhóm 3

(102)

7.4

Nhóm 4

(103)

7.5

Nhóm 5

(104)

7.6

Nhóm 6

(105)

VIII

CÂN ĐỐI QUỸ KCB

(106)

8.1

Nhóm 1

(107)

8.2

Nhóm 2

(108)

8.3

Nhóm 3

(109)

8.4

Nhóm 4

(110)

8.5

Nhóm 5

(111)

8.6

Nhóm 6

(112)

IX

SỬ DỤNG KINH PHÍ KCB

(113)

9.1

Kinh phí còn dư kỳ trước

(114)

9.2

Kinh phí được cấp trong kỳ

(115)

9.3

Kinh phí đã sử dụng trong kỳ

(116)

9.3

Kinh phí chuyển kỳ sau

(117)

Lập biểu
(ký, họ tên)

Trưởng phòng GĐ BHYT
(ký, họ tên)

Trưởng phòng KHTC
(ký, họ tên)

…, ngày … tháng ... năm …
Giám đốc
(ký, họ tên, đóng dấu)