Phụ lục 6

MẪU BÁO CÁO KẾT THÚC

ĐỢT TRIỂN KHAI CHIẾN DỊCH TIÊM VẮC XIN COVID-19

(Ban hành kèm theo Quyết định số 3588/QĐ-BYT ngày 26 tháng 07 năm 2021 của Bộ Y tế)

BÁO CÁO

KẾT QUẢ TRIỂN KHAI TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19

Đợt tiêm số . ......... (Theo Quyết định số ..... /QĐ-BYT ngày . ..tháng...năm 202....)

I. KẾT QUẢ

Kết quả chung:

Kết quả tiêm vắc xin COVID-19 theo đơn vị:

II. SỰ CỐ BẤT LỢI SAU TIÊM VẮC XIN PHÒNG COVID-19

III. TỔ CHỨC THỰC HIỆN

1. Công tác chỉ đạo

-

-

-

2. Tổ chức thực hiện

2 .1. Thời gian triển khai

Thời gian chung triển khai trên địa bàn: Từ ngày ... tháng ... năm 2021 đến ngày ... tháng ... năm 2021

Tổng số điểm tiêm chủng:............ ,... trong đó:

o Số điểm tiêm chủng tại trạm:.................. ;

o Số điểm tiêm chủng tại phòng khám đa khoa khu vực: ......... ;

o Số điểm tiêm chủng tại Bệnh viện: .................. ;

o Số điểm tiêm chủng lưu động: ;

- Số cơ sở tiêm chủng:

o Bệnh viện tuyến TW/Khu vực/Tỉnh/Bộ ngành/ĐHY: ......................... cơ sở;

o Bệnh viện/Trung tâm Y tế huyện cơ sở;

o Phòng khám đa khoa... cơ sở;

o Trạm Y tế ................ cơ sở;

o Cơ sở tiêm chủng dịch vụ ................ cơ sở;

o Cơ sở khám chữa bệnh tư nhân ................ cơ sở;

o Điểm tiêm chủng lưu động ................ cơ sở;

o Khác (ghi rõ) ............................................... ............... ...... cơ sở;

2.2. Hoạt động truyền thông

2.3. Cung cấp vắc xin, vật tư

[*] Số liều vắc xin đã tiêm cho đối tượng và số liều còn lại trong các lọ đã mở nhưng không sử dụng hết được tính vào số sử dụng.

2 .4. Kinh phí

2.5. Công tác giám sát và nhân lực triển khai

a. Công tác giám sát

- Tuyến tỉnh: số lượt giám sát: .. ....... lượt; số người giám sát: .. ....... người; số điểm giám sát: .. .............. điểm

- Tuyến huyện: số lượt giám sát: .. ....... lượt; số người giám sát: .. ........ người; số điểm giám sát: .. .......... điểm

- Các vấn đề phát hiện trong quá trình giám sát:

+

+

+

- Các vấn đề đã được giải quyết:

+

+

+

b. Nhân lực trực tiếp tham gia

IV. NHỮNG THUẬN LỢI VÀ KHÓ KHĂN

4.1. Thuận lợi

-

-

-

4 .2. Khó khăn

-

-

-

V . NHẬN XÉT VÀ ĐỀ NGHỊ

-

-

-