Công văn 4262/BHXH-CSYT giải quyết vướng mắc trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Công văn 4262/BHXH-CSYT - Giải quyết vướng mắc trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Công văn 4262/BHXH-CSYT năm 2016 giải quyết vướng mắc trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành ngày 28/10/2016 nhằm khắc phục và giải quyết những khó khăn, vướng mắc trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13

Công văn 1744/BHXH-CSYT năm 2016 về tăng cường công tác giám định chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Thông tư 25/2016/TT-BLĐTBXH hướng dẫn xác định, quản lý đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Công văn 7086/BYT-BH năm 2016 về thanh toán thuốc bảo hiểm y tế

Kính gửi: - Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương;

- Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân;

- Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc;

- Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam.

(sau đây gọi chung là Bảo hiểm xã hội tỉnh)

Để giải quyết những khó khăn, vướng mắc trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT), Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam hướng dẫn BHXH các tỉnh thực hiện như sau:

1. Thanh toán tiền khám bệnh, tiền ngày giường bệnh

BHXH các tỉnh thực hiện theo hướng dẫn của Bộ Y tế tại các Công văn hướng dẫn thực hiện Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế - Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc (Thông tư 37): Công văn số 824/BYT-KH-TC ngày 16/02/2016, Công văn số 1044/BYT-KH- TC ngày 29/02/2016 và Công văn số 7117/BYT-KH-TC ngày 27/9/2016. Lưu ý một số nội dung sau:

1.1. Trường hợp người bệnh đến để thực hiện các dịch vụ kỹ thuật (DVKT) đã được chỉ định (như: chạy thận nhân tạo chu kỳ, phục hồi chức năng, châm cứu...): Chi thanh toán tiền DVKT, không thanh toán tiền khám bệnh.

1.2. Trường hợp người bệnh khám tại nhiều phòng khám, bàn khám thuộc cùng một chuyên khoa trong một lần đến khám, chữa bệnh thì chỉ thanh toán 01 lần tiền khám bệnh của chuyên khoa đó. Chuyên khoa được xác định tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013 của Bộ Y tế quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám, chữa bệnh.

1.3. Trường hợp người bệnh tiếp tục phải điều trị ngoại trú ngay sau khi kết thúc đợt điều trị nội trú theo quy định tại Khoản 3, Điều 5 Thông tư số 05/2016/TT-BYT ngày 29/02/2016 của Bộ Y tế quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú thì không tính tiền khám bệnh cho đợt cấp thuốc đó.

1.4. Trường hợp sau phẫu thuật, người bệnh phải điều trị tại giường Hồi sức tích cực hoặc giường Hồi sức cấp cứu thì thanh toán tiền ngày giường theo hướng dẫn tại Tiết a, Điểm 2, Mục II Công văn số 824/BYT-KH-TC ngày 16/02/2016 của Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện Thông tư 37. Không áp dụng mức giá tiền giường Hồi sức tích cực, Hồi sức cấp cứu đối với trường hợp người bệnh nằm giường hồi tỉnh sau phẫu thuật.

1.5. Trường hợp người bệnh không được hưởng đầy đủ mọi chế độ điều trị nội trú, chăm sóc mà bệnh viện phải đảm bảo theo quy định tại Chỉ tiêu số 20, Thông tư số 28/2014/TT-BYT ngày 14/8/2014 của Bộ Y tế quy định nội dung hệ thống chỉ tiêu thống kê ngành y tế thì không tính là ngày điều trị nội trú và không thanh toán tiền ngày giường bệnh.

1.6. Đối với tiền giường bệnh ban ngày: BHXH Việt Nam sẽ có hướng dẫn sau khi có văn bản của Bộ Y tế.

2. Thanh toán đối với một số DVKT

2.1. Trường hợp chỉ định chụp CT-Scanner có thuốc cản quang đồng thời tại 02 vị trí trên cơ thể (như chụp CT-Scanner ngực và CT-Scanner bụng): thanh toán như sau:

• Trường hợp sử dụng 01 ống thuốc cản quang để chụp cho 02 vị trí thì thanh toán 01 lần theo mức giá của chụp có sử dụng thuốc cản quang và 01 lần theo mức giá của chụp không sử dụng thuốc cản quang;
• Trường hợp sử dụng 02 ống thuốc để chụp cho 02 vị trí thì thanh toán 02 lần theo mức giá của chụp có sử dụng thuốc cản quang.

2.2. Dịch vụ kỹ thuật Hút đờm

• Trường hợp sử dụng máy hút đờm thông thường: thanh toán theo số lần chỉ định và thực hiện tương ứng với số lượng ống hút sử dụng (định mức 01 ống hút/01 lần hút);
• Trường hợp hút đờm qua ống nội khí quản bằng ống thông (catheter) kín: thanh toán theo số lần thay ống thông (định mức 01 ống thông/tối thiểu 03 ngày);

2.3. Dịch vụ Bóp bóng Ambu: thanh toán trong trường hợp hồi sức sơ sinh sau đẻ.

2.4. Không thanh toán đồng thời các DVKT thuộc quy trình chuyên môn của một DVKT khác mà chi phí đã được tính trong cơ cấu giá của DVKT đó; các DVKT có kết quả được tính toán từ kết quả của DVKT khác hoặc có kết quả từ việc thực hiện DVKT khác (Phụ lục 01 gửi kèm).

2.5. Đối với dịch vụ kỹ thuật Nội soi Tai Mũi Họng: Thanh toán dịch vụ Nội soi Tai Mũi Họng khi cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện nội soi cả 03 bộ phận (có in hình ảnh của 03 bộ phận đó). Trường hợp chỉ thực hiện Nội soi Tai hoặc Nội soi Mũi hoặc Nội soi Họng thì thực hiện thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt trước ngày 01/01/2015.

2.6. Đối với các xét nghiệm giải phẫu bệnh: đơn vị tính là mẫu bệnh phẩm (cho 01 cơ quan, tổ chức hoặc bộ phận cơ thể).

Đối với xét nghiệm chẩn đoán mô bệnh học bằng phương pháp nhuộm: Trường hợp phương pháp nhuộm trước đó chưa cho kết quả chẩn đoán xác định mô bệnh học thì phương pháp nhuộm tiếp theo thanh toán theo mức giá được phê duyệt.

2.7. Các DVKT được chỉ định cùng một phương pháp và thực hiện trên cùng một bệnh phẩm: thanh toán 01 lần.

Ví dụ: Soi tươi tìm ký sinh trùng, vi nấm, đơn bào đường ruột, trứng giun sán trong phân thì thanh toán 01 lần dịch vụ Ký sinh trùng/Vi nấm soi tươi (số thứ tự 1674 Thông tư 37).

2.8. Thanh toán đối với các dịch vụ phiên tương đương

Các DVKT quy định tại Thông tư 37 được xây dựng giá có định mức cơ cấu giá quy định tại các Quyết định của Bộ Y tế (Quyết định số 355/QĐ-BYT ngày 09/02/2012, Quyết định số 508/QĐ-BYT ngày 20/02/2012 và Quyết định số 3955/QĐ-BYT ngày 22/9/2015) và được bổ sung thêm 02 yếu tố tiền phụ cấp, tiền lương. Nguyên tắc thanh toán đối với các dịch vụ phiên tương đương không thay đổi so với trước khi thực hiện Thông tư 37. Lưu ý một số điểm sau:

• Trường hợp cùng một DVKT hoặc các DVKT cùng tên, cùng bản chất nhưng có tên ở nhiều chuyên khoa, được phiên tương đương với nhiều mức giá khác nhau: thanh toán theo mức giá thấp nhất.
• Các DVKT Thở máy, Hút dẫn lưu khoang màng phổi bằng máy hút áp lực âm liên tục đã tính đủ chi phí cho 24 giờ.
• DVKT theo dõi, chạy tim phổi nhân tạo (ECMO) đã tính đủ chi phí cho mỗi 12 giờ.
• Phẫu thuật được thực hiện tại nhiều vị trí cơ thể hoặc vùng giải phẫu khác nhau: số lượng phẫu thuật được thanh toán tương ứng với số vị trí cơ thể hoặc vùng giải phẫu được phẫu thuật, nguyên tắc thanh toán theo hướng dẫn tại Tiết b, Điểm 3.4, Mục II Công văn số 824/BYT-KH-TC. Ví dụ: Phẫu thuật nối gân được thực hiện đồng thời ở tay và chân thì được tính là 02 Phẫu thuật nối gân, 01 phẫu thuật thanh toán bằng 100% mức giá, 01 phẫu thuật thanh toán bằng 50% hoặc 80% mức giá tùy thuộc vào kíp phẫu thuật.
• Các DVKT phân loại là thủ thuật nhưng được xếp tương đương với DVKT là phẫu thuật: Trong thời gian chờ Bộ Y tế điều chỉnh, tạm thời thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt trước ngày 01/01/2015;
• Các DVKT thuộc các chuyên khoa không nêu tên tại Điểm 7 Công văn số 7117/BYT-KH-TC ngày 27/9/2016 của Bộ Y tế: chỉ thanh toán khi đã được Bộ Y tế xếp tương đương hoặc có tên trong Phụ lục kèm theo Công văn số 7117/BYT-KH-TC.

2.9. Đối với các DVKT quy định tại Điểm a, Mục 6 và Điểm b, Mục 8 Công văn số 7117/BYT-KH-TC ngày 27/9/2016 của Bộ Y tế và một số DVKT chụp X quang: BHXH các tỉnh thực hiện mã hóa và thanh toán theo mức giá lại các Phụ lục gửi kèm Công văn này (Phụ lục 02, Phụ lục 03, Phụ lục 04 gửi kèm).

Đối với DVKT được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại các cơ sở khám, chữa bệnh nhưng chưa được mã hóa, đề nghị BHXH các tỉnh tổng hợp, báo cáo BHXH Việt Nam.

3. Thanh toán tiền vật tư y tế (VTYT)

Đối với các DVKT tại Thông tư 43, Thông tư 50 xếp tương đương với 01 DVKT tại Thông tư 37: được thanh toán các VTYT ngoài giá DVKT theo đúng tên, chủng loại đã ghi trú tại tại Thông tư 37 (nếu có sử dụng). Trường hợp sử dụng VTYT chưa được ghi chú tại DVKT của Thông tư 37, cơ quan BHXH sẽ thanh toán khi có hướng dẫn của Bộ Y tế.