Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội

Mẫu số 1a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………........…………….

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: …....…………………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ………

2. Hộ khẩu thường trú: ……………………..………….........………………………………

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……..………………………......……………………

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do:………………………………………………………………….)

□ Đã nghỉ học (Lý do:………………………………………………………………….)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể):……………………...…………………………………….)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………..đồng. Hưởng từ tháng ……….......… / …………

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………..đồng. Hưởng từ tháng ……...…/ …………

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:…………. đồng. Hưởng từ tháng…../..........

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:.................... đồng. Hưởng từ tháng ………/ …...…

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số ………….Ngày cấp:………………. Nơi cấp …………

- Dạng tật: ……………….………………….………………………….......………………

- Mức độ khuyết tật: ………………………………….…………..….....…………………

8. Thông tin về mẹ của đối tượng ……………………………………..…………………

9. Thông tin về cha của đối tượng ………………………………….....…………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Phần 2

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của Ông (bà)……………………………. là đúng./.

Phần 3

KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………………………………………………đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của……………………………………………………… và họp ngày .... tháng …. năm ….. thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):……………………………………...........…….

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.