Tờ khai đề nghị trợ cấp xã hội, trợ cấp hưu trí xã hội

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
________________________

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ CẤP XÃ HỘI, TRỢ CẤP HƯU TRÍ XÃ HỘI

Đối tượng thực hiện khai thông tin liên quan (nếu có) như sau:

☐ Trẻ em dưới 16 tuổi không có nguồn nuôi dưỡng khai mục I, mục II (1.1; 1.5) và mục III

☐ Người từ đủ 16 tuổi không có nguồn nuôi dưỡng đang đi học khai mục I, mục II 1.2

☐ Người đơn thân thuộc diện hộ nghèo, cận nghèo nuôi con khai mục I.1, mục II. (1.3) và mục III

☐ Người khuyết tật khai mục I, mục II. (1.3; 1.4; 1.5) và mục III

☐ Trẻ em dưới 03 tuổi thuộc hộ nghèo, cận nghèo khai mục I, mục II.1.6 và mục III

☐ Trẻ em, người nhiễm HIV/AIDS khai mục I, mục II.1.7 và mục III

☐ Người cao tuổi đề nghị hưởng trợ cấp xã hội khai mục I, mục II (1.3, 1.4, 1.5) và mục III

☐ Người cao tuổi đề nghị hưởng trợ cấp hưu trí xã hội khai mục I, mục II.2 và mục III.

Kính gửi: Chủ tịch UBND xã (phường, đặc khu) …………

I. Thông tin chung

1. Đối tượng hưởng trợ cấp xã hội, trợ cấp hưu trí xã hội

1.1. Họ và tên: …………………………………………………………………..

Số căn cước/Số định danh cá nhân:………………, ngày cấp ……../……./…..

Nơi cấp: ………………………………………………………………………..

Ngày sinh: ……/…../……… Giới tính: ………………Dân tộc: ……..………

1.2. Nơi cư trú: ……………………………………….…………………………

1.3. Nơi ở hiện nay (Ghi cụ thể): ….. …………………………………………...

1.4. Số điện thoại:………………………………………………………………..

1.5. Thẻ BHYT: ☐ Không ☐ Có

Số thẻ BHYT: …………………………………………………………………

1.6. Chính sách đang hưởng hằng tháng (nếu có):

☐ Lương hưu (Mức…………đồng/tháng. Hưởng từ tháng………… /……….)

☐ Trợ cấp BHXH (Mức…………đồng/tháng. Hưởng từ tháng……… / ……..)

☐ Trợ cấp xã hội, trợ cấp hưu trí xã hội (Mức…………………đồng/tháng. Hưởng từ tháng………… /……………)

☐ Trợ cấp ưu đãi người có công (Mức……………..đồng/tháng. Hưởng từ tháng………/………)

☐ Trợ cấp, phụ cấp khác (Ghi cụ thể chính sách:………….................................………… Mức ……… đồng/tháng. Hưởng từ tháng ………/……….)

2. Thông tin người giám hộ

2.1. Họ và tên: …………………………………………………………………..

Số căn cước/Số định danh cá nhân: ……………..………ngày cấp ……../……./…..

Nơi cấp: …………………………………….…………………………………..

Ngày sinh: ………/……../……… Giới tính: …………… Dân tộc: ………..…

2.2. Nơi cư trú: …………………………………………………………………

2.3. Nơi ở hiện nay (Ghi cụ thể): ….. ……..…………………………………...

2.4. Số điện thoại:……………………………………..………………………..

2.5. Mối quan hệ với người đề nghị hưởng chính sách: ………………………...

..............................................................................................