Mẫu số 19/GDTX: Đơn xin phép đi ra khỏi nơi cư trú

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN XIN PHÉP ĐI RA KHỎI NƠI CƯ TRÚ

Kính gửi: Chủ tịch UBND(1) ………………………………………….

Tên tôi là: ………………. Tên gọi khác ………………..…… Nam/nữ ……………

Sinh ngày ……../ …../ …………… tại: ………………………………………………

Số CMND: ……………, ngày cấp: …………………., nơi cấp: ……………………

Nguyên quán: ………………………………………….………………………………

Nơi thường trú: ……………………….……………………………………………….

Chỗ ở hiện nay: ………………………………………………………………………..

Dân tộc: ……………..……..; tôn giáo: …………..; trình độ văn hóa: …………….

Nghề nghiệp ……………….. nơi làm việc: ……………………….…….……………

Hiện tại đang chấp hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn theo Quyết định số ..../QĐ-......... ngày …../ …../ ….. của Chủ tịch UBND(1) ………………………..

Kính đề nghị cho phép tôi được đi ra khỏi nơi cư trú trong thời hạn ………….. ngày, kể từ ngày …../ …../ ….. đến ngày …../ …../ …..

Nơi đến: ……………………………………………………………………………….

Lý do xin đi: …..……………………………………………………………………….

(1) Xã, phường, thị trấn;

(2) Cơ quan, tổ chức được giao trách nhiệm giáo dục, quản lý.