Mẫu số 17/GDTX: Giấy chứng nhận đã chấp hành xong thời hạn giáo dục

GIẤY CHỨNG NHẬN
Đã chấp hành xong thời hạn giáo dục tại xã, phường, thị trấn

CHỦ TỊCH UBND(4) ………………………………….

Căn cứ Luật tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26/11/2003;

Căn cứ Điều 114 Luật Xử lý vi phạm hành chính ngày 20/6/2012;

Căn cứ Điều 37 Nghị định số 111/2013/NĐ-CP ngày 30/09/2013 quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn;

CHỨNG NHẬN:

Họ và tên: …………… Tên gọi khác: …………………….. nam/nữ ………………..

Sinh ngày ……../ ………/ …………..; tại: ………………………..………………….

Số CMND: ……………..; ngày cấp: ………………..; nơi cấp: ………………………

Nguyên quán:…………………….……………………………………….….…………

Nơi thường trú: …………………….……………………………………….………….

Chỗ ở hiện nay: ………………………………………………………………………..

Dân tộc: …………………..; tôn giáo: ……………..; trình độ văn hóa: ………………

Nghề nghiệp (hoặc nơi làm việc): ………………………..……………………………

Đã chấp hành xong Quyết định số ………./QĐ-UB ngày …../…../……… của Chủ tịch UBND (4) …………………………… về việc áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn kể từ ngày …../…../………..

(1) Tên cơ quan chủ quản của cơ quan cấp giấy chứng nhận;

(2) Tên cơ quan cấp giấy chứng nhận;

(3) Tên viết tắt của cơ quan cấp giấy chứng nhận;

(4) Xã, phường, thị trấn.