Mẫu đơn xin xác nhận nằm viện, đang điều trị tại bệnh viện

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------------
ĐƠN XIN XÁC NHẬN NẰM VIỆN, ĐANG ĐIỀU TRỊ TẠI BÊNH VIỆN

Kính gửi: ………………………………....

Tôi tên: …………………………………………………, sinh năm: …………………

Thường trú tại : ............................................…………………..............................

Thân nhân (Ông, Bà, Cha, Mẹ, Con) của tôi là :..................................................

Nhập viện ngày:……/……/ ………, hiện đang điều trị tại khoa……….................

Nay tôi làm đơn này kính mong ………………………………......... xác nhận …..……………………… tôi đang điều trị tại đây.

Lý do: ……………………………………………………………………………......…

............................................................................................................................

Tôi xin chân thành cảm ơn.

Xác nhận bệnh nhân: ........................................................... , sinh năm: ……………

Số hồ sơ bệnh án: ...........................................…........................................................

Chẩn đoán: .................................................................................................................

Ngày vào viện:.............................................................................................................

Hiện đang điều trị tại: .................................................................................................