Mẫu danh mục thuốc thành phẩm thanh toán BHYT

Cơ sở KCB: ………..

Mẫu số 31/BHYT

STT

STT theo DMT của BYT

Tên thuốc theo DMT của BYT

Tên thành phẩm của thuốc

Số đăng ký hoặc số GPNK

Hàm lượng/ nồng độ

Đường dùng, dạng bào chế

Nhà sản xuất

Đơn vị tính

Ghi chú

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

Phần I. Thuốc tân dược

A. Thuốc có tên trong danh mục, bao gồm cả các thuốc phối hợp nhiều thành phần

B. Thuốc phối hợp nhiều đơn chất, mà sự phối hợp này chưa có sẵn trong danh mục

11

C. Thuốc vượt tuyến CMKT

D. Thuốc điều trị ung thư, chống thải ghép ngoài danh mục, được quỹ BHYT hỗ trợ 50% chi phí

E. Thuốc chuyên khoa do cơ sở KCB tự pha chế hoặc nhượng lại từ cơ sở KCB khác

F. Thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu

Phần II. Chế phẩm YHCT

A. Chế phẩm YHCT có trong danh mục

B. Chế phẩm YHCT thay thế các thuốc trong danh mục thuốc phế phẩm YHCT

C. Chế phẩm YHCT do cơ sở KCB sản xuất

Người lập biểu
(ký, ghi rõ họ tên)

Trưởng khoa dược
(Ký, ghi rõ họ tên)

... ngày ... tháng ... năm …..
Giám đốc
(Ký tên, đóng dấu)