Mẫu biên bản thanh, quyết toán chi phí KCB bảo hiểm y tế

BẢO HIỂM XÃ HỘI ……..
BHXH ……………………

Mẫu số 28/BHYT

STT

Nội dung

Mã số

Số phát sinh trong kỳ

Lũy kế từ đầu năm

(A)

(B)

(C)

1

2

A

CHI PHÍ KCB PHÁT SINH TRONG KỲ

(1)

I

Chi phí phát sinh ngoài cơ sở KCB

(2)

II

Chi phí phát sinh tại cơ sở KCB

(3)

1

Chi phí của bệnh nhân ĐKBĐ

(4)

2

Chi phí không tính vào quỹ định suất

(5)

3

Chi phí KCB đa tuyến đến

(6)

B

NGUỒN KINH PHÍ KCB VÀ QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KCB TRONG KỲ

(7)

I

Số đầu kỳ quyết toán

(8)

1

Kinh phí KCB còn dư kỳ trước

(9)

2

Chi phí KCB chưa được quyết toán kỳ trước

(10)

2.1

Chi phí KCB phát sinh ngoài đơn vị

(11)

2.2

Chi phí KCB phát sinh tại đơn vị

(12)

II

Kinh phí KCB được xác định trong kỳ

(13)

1

Kinh phí KCB được xác định theo số thẻ

(14)

2

Kinh phí KCB được bổ sung, điều tiết từ 5% hoặc 10%

(15)

3

Kinh phí KCB được bổ sung từ tỉnh, trung ương

(16)

III

Kinh phí KCB được sử dụng trong kỳ

(17)

IV

Chi KCB của bệnh nhân ĐKBĐ đưa vào quyết toán trong kỳ

(18)

1

Chi phí phát sinh ngoài đơn vị

(19)

2

Chi phí phát sinh tại đơn vị

(20)

V

Chi KCB của bệnh nhân ĐKBĐ được quyết toán trong kỳ

(21)

1

Chi phí KCB phát sinh ngoài đơn vị

(22)

2

Chi phí KCB phát sinh tại đơn vị

(23)

VI

Kinh phí còn dư điều tiết về cơ quan BHXH

(24)

VII

Số cuối kỳ quyết toán

(25)

1

Kinh phí KCB còn dư chuyển kỳ sau

(26)

2

Chi phí KCB đã thẩm định vượt nguồn kinh phí chuyển kỳ sau

(27)

2.1

Chi phí KCB phát sinh ngoài đơn vị

(28)

2.2

Chi phí KCB phát sinh tại đơn vị

(29)

C

Thanh toán với cơ sở KCB

(30)

1

Số tiền tạm ứng còn dư kỳ trước chuyển sang

(31)

2

Điều chỉnh số tiền tạm ứng còn dư kỳ trước chuyển sang (+; -)

(32)

3

Số tiền tạm ứng kỳ này (cả số điều tiết bổ sung)

(33)

4

Số chi được chấp nhận quyết toán trong kỳ

(34)

4.1

Chi KCB đa tuyến đến

(35)

4.2

Chi KCB tại cơ sở được quyết toán trong kỳ

(36)

4.3

Chi phí KCB không tính vào quỹ định suất

(37)

5

Số tiền tạm ứng còn dư chuyển kỳ sau

(38)

6

Chi phí vượt trần tuyến 2 chưa thanh toán

(39)

Cơ sở Khám chữa bệnh

Cơ quan BHXH

Trưởng phòng KHTH

Kế toán trưởng

Giám đốc

Trưởng phòng Giám định BHYT

Trưởng phòng KHTC

Giám đốc