Mẫu biên bản kiểm tra, đánh giá thiết bị, dụng cụ kiểm tra

1) Thiết bị đo độ trượt ngang của bánh xe:

Đạt

Không đạt

Nhãn hiệu, số loại:

Số thiết bị:

Năm sản xuất:

Tình trạng hoạt động và khả năng nối mạng, truyền số liệu

□

□

Tính chính xác, hiệu chuẩn thiết bị:

Thông số chuẩn⁽¹⁾

Thông số kiểm tra

Hạn kiểm tra

Kết luận:

□

□

2) Thiết bị cân khối lượng:

Đạt

Không đạt

Nhãn hiệu, số loại:

Số thiết bị:

Năm sản xuất:

Tính chính xác, hiệu chuẩn thiết bị:

Thông số chuẩn⁽¹⁾

Thông số kiểm tra

Hạn kiểm tra

Kết luận:

□

□

3) Thiết bị kiểm tra phanh (kết hợp cảm biến cân khối lượng):

Đạt

Không đạt

Nhãn hiệu, số loại

Số thiết bị:

Năm sản xuất:

Tình trạng hoạt động và khả năng nối mạng, truyền số liệu

□

□

Tính chính xác, hiệu chuẩn thiết bị:

Thông số chuẩn cân⁽¹⁾

Thông số kiểm tra cân

Hạn kiểm tra

Thông số chuẩn phanh⁽¹⁾

Thông số kiểm tra phanh

Kết luận:

□

□

4) Thiết bị phân tích khí xả:

Đạt

Không đạt

Nhãn hiệu, số loại:

Số thiết bị:

Năm sản xuất:

Tình trạng hoạt động và khả năng nối mạng, truyền số liệu

□

□

Tính chính xác, hiệu chuẩn thiết bị:

Thông số chuẩn⁽¹⁾

Thông số kiểm tra

Hạn kiểm tra

Kết luận:

□

□

5) Thiết bị đo độ khói:

Đạt

Không đạt

Nhãn hiệu, số loại:

Số thiết bị:

Năm sản xuất:

Tình trạng hoạt động và khả năng nối mạng, truyền số liệu

□

□

Tính chính xác, hiệu chuẩn thiết bị:

Thông số chuẩn⁽¹⁾

Thông số kiểm tra

Hạn kiểm tra

Kết luận:

□

□

6) Thiết bị đo độ ồn:

Đạt

Không đạt

Nhãn hiệu, số loại:

Số thiết bị:

Năm sản xuất:

Tình trạng hoạt động và khả năng nối mạng, truyền số liệu

□

□

Tính chính xác, hiệu chuẩn thiết bị:

Thông số chuẩn⁽¹⁾

Thông số kiểm tra

Hạn kiểm tra

Kết luận:

□

□

7) Thiết bị kiểm tra đèn chiếu sáng phía trước:

Đạt

Không đạt

Nhãn hiệu, số loại:

Số thiết bị:

Năm sản xuất:

Tình trạng hoạt động và khả năng nối mạng, truyền số liệu

□

□

Tính chính xác, hiệu chuẩn thiết bị:

Thông số chuẩn⁽¹⁾

Thông số kiểm tra

Hạn kiểm tra

Kết luận:

□

□

8) Thiết bị hỗ trợ kiểm tra gầm:

Đạt

Không đạt

Nhãn hiệu, số loại:

Số thiết bị:

Năm sản xuất:

Tình trạng hoạt động

□

□

Kết luận:

□

□

9) Thiết bị nâng (cầu nâng) xe cơ giới/ hầm kiểm tra:

Đạt

Không đạt

Tình trạng hoạt động (đối với thiết bị nâng)

□

□

Kết luận:

□

□

10) Thiết bị gia tải động cơ (đối với trường hợp thực hiện quy trình kiểm tra khí thải của xe cơ giới bằng phương pháp có gia tải)

Đạt

Không đạt

Nhãn hiệu, số loại:

Số thiết bị:

Năm sản xuất:

Tình trạng hoạt động và khả năng nối mạng truyền số liệu

□

□

Tính chính xác, hiệu chuẩn thiết bị:

Thông số chuẩn⁽¹⁾

Thông số kiểm tra

Hạn kiểm tra

Kết luận:

□

□

Đạt

Không đạt

11) Dụng cụ kiểm tra áp suất hơi lốp:

□

□

12) Đèn soi:

□

□

13) Búa chuyên dùng kiểm tra:

□

□

14) Kích trên hầm kiểm tra (nếu có hầm kiểm tra):

□

□

R

Thiết bị kiểm tra, dụng cụ kiểm tra đảm bảo điều kiện/duy trì điều kiện hoạt động dịch vụ kiểm định xe cơ giới.

□

Thiết bị kiểm tra, dụng cụ kiểm tra không đảm bảo điều kiện/duy trì điều kiện hoạt dịch vụ kiểm định xe cơ giới.

Đơn vị đăng kiểm/Tổ chức
thành lập đơn vị đăng kiểm
(Ký, đóng dấu)

Người kiểm tra
(Ký, ghi rõ họ tên)