Mẫu bệnh án theo dõi giám định pháp y tâm thần

Hành vi vi phạm pháp luật: ……………………………………………………………

10. Cơ quan trưng cầu

□ Công an □ Viện kiểm sát □ Tòa án □ Khác:…………….………

Tên đầy đủ: ....................................................................................................................

11. Khi cần liên lạc với: ................................................................................................

Địa chỉ…………………………...………………. Số điện thoại:…………………….

12. Vào viện/Trung tâm ………..…giờ…….. phút…….. ngày ....../…… /………

13. Vào khoa Giám định……..: ……giờ…….. phút…….. ngày ....../…… /………

14. Ngày giám định: ……/……/……

15. Chuyển viện:

15.1. Chuyển đi:……………………..……… giờ…. phút…… ngày ..../…../………

15.2. Chuyển về: …………giờ…… phút….. ngày ..../….. /…….

16. Ra viện: …………giờ…… phút…... ngày ..../…. /…….

17. Kết luận giám định PYTT (tại thời điểm giám định):

17.1. Bệnh chính: ..........................................................................................................

Mã bệnh: □□□□□

17.2. Bệnh kèm theo: ......................................................................................................

.........................................................................................................................................

Mã bệnh: □□□□□

18. Tổng số ngày TDGĐ: □□□

19. Tình hình tử vong: ………..giờ…. phút……. ngày ..../….. /……..

20. Nguyên nhân chính tử vong: .....................................................................................

21. Khám nghiệm tử thi: □ Có □ Không

22. Thời gian khám nghiệm tử thi: Từ………. giờ…….. phút……… ngày……….tháng…….năm….

(1). Ghi rõ tên đơn vị

B. NỘI DUNG HỒ SƠ

I. Lý do vào viện/Trung tâm

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

II. TÓM TẮT NỘI DUNG VỤ ÁN/ VIỆC: (nguyên nhân dẫn đến vụ án/ việc, diễn biến quá trình xảy ra vụ án/ vụ việc, những biểu hiện tâm lý, hành vi của đối tượng trước, ngay trước, trong và sau sự kiện)

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

III. TIỀN SỬ

1. Bản thân:

- Sức khỏe (sự phát triển về tâm thần và thể chất từ nhỏ đến lớn, những bệnh đã mắc phải, tình hình học tập, khả năng lao động công tác, đặc điểm tính cách từ nhỏ đến lớn): ..........................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

- Nghiện chất tác động tâm thần:

+ Loại chất (ma túy, Rượu, khác) ....................................................................................

+ Thời gian sử dụng (ghi rõ số năm sử dụng, tần suất sử dụng trong ngày, liều/1 lần sử dụng...)

..........................................................................................................................................

Tiền án, tiền sự: ...............................................................................................................

2. Gia đình: Ông, bà, cha, mẹ, anh, chị, em ruột, con, họ hàng nội ngoại có ai mắc bệnh gì không (chú ý bệnh thần kinh, tâm thần)?: ........................................….................................................................................

..........................................................................................................................................

IV. KHÁM BỆNH:

1. Toàn thân: (thể trạng, da, niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trí, kích thước, số lượng, di động...)

2. Các cơ quan:

+ Tuần hoàn: ...................................................................................................................

+ Hô hấp: .........................................................................................................................

+ Tiêu hóa: .................................................….................................................................

+ Thận, tiết niệu, sinh dục: ..............................................................................................

+ Cơ - Xương khớp: ........................................................................................................

+ Tai mũi họng: ...............................................................................................................

+ Răng hàm mặt: .............................................................................................................

+ Mắt: ..............................................................................................................................

+ Nội tiết, dinh dưỡng và các bệnh lý khác: ....................................................................

3. Thần kinh

+ Dây thần kinh sọ não: ...................................................................................................

+ Đáy mắt: .......................................................................................................................

+ Vận động tứ chi: ...........................................................................................................

+ Trương lực cơ: ..............................................................................................................

+ Cảm giác (nông, sâu): .............................................….................................................

+ Phản xạ: ........................................................................................................................

4. Tâm thần

+ Biểu hiện chung: ..........................................................................................................

+ Năng lực định hướng: - Không gian ………………..………………………..

..........................................................................................................................................

- Thời gian ………………..……………………………

..........................................................................................................................................

- Bản thân ………………………………………………

..........................................................................................................................................

- Môi trường xung quanh ………………...……………

..........................................................................................................................................

+ Cảm giác: .....................................................................................................................

+ Tri giác (Khả năng nhận thức thực tại khách quan, các rối loạn) ................................

+ Cảm xúc: ......................................................................................................................

+ Tư duy: - Hình thức: …………………………...………………………………

- Nội dung: ……..………………………………………………………

+ Hành vi tác phong: - Hoạt động có ý chí: …………………………………………

…………………………………………………………………………………………

- Hoạt động bản năng: …………………………………………

…………………………………………………………………………………………

+ Trí nhớ: - Nhớ máy móc: …………………………………….……………….

- Nhớ thông hiểu: ………………………….………………………….

+ Trí tuệ: - Khả năng phân tích: ……………………………………………….

- Khả năng tổng hợp: …………………………………………………

+ Chú ý: .........................................................................................................................

5. Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm:…………………………………………

+ Các xét nghiệm cần thiết:

- Xét nghiệm máu (sinh hóa, huyết học) □

- Xét nghiệm nước tiểu □

- X.quang tim, phổi thẳng hoặc có thể chỉ định chụp nghiêng □

- X.quang sọ não thẳng và nghiêng □

- Điện não đồ □

- Điện tâm đồ □

- Các trắc nghiệm tâm lý □

+ Các xét nghiệm chuyên biệt khác:

..........................................................................................................................................

..............................................….......................................................................................

..........................................................................................................................................

C. TỔNG KẾT BỆNH ÁN