Mẫu tờ khai đề nghị cấp giấy chứng sinh

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI
Đề nghị cấp Giấy chứng sinh

(Đối với trường hợp trẻ sinh ra ngoài cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng được cán bộ y tế hoặc cô đỡ thôn bản đỡ đẻ)

Kính gửi: Trạm Y tế xã/phường/thị trấn(1)………………………..

Tôi tên là: ………………………………………………………………………………

Số CMT/Thẻ CCCD/Hộ chiếu/Mã số ĐDCD: ………………………..………………

Địa chỉ: ………………………………………………………………………….....…….

Xin đề nghị được cấp Giấy chứng sinh theo thông tin như sau:

Họ tên mẹ/Người nuôi dưỡng: ………………………………………………………..

Năm sinh: ………………………………………………………………………....……..

Số CMT/Thẻ CCCD/Hộ chiếu/Mã số ĐDCD: ………………………………………..

Ngày cấp:……/…./……. Nơi cấp: …………………………………..……………….

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú/tạm trú: …………………………………………….

Dân tộc: …………………………………………………………..…………………......

Đã sinh con vào lúc:…….giờ…..phút, ngày…..tháng…..năm: ……….……………

Tại:………………………………………………………………………………......……

Số con trong lần sinh này: …………………………………………………….………

Giới tính khi sinh của con:…………………….Cân nặng:……………………..…….

Dự định đặt tên con: ……………………………………………………………….….

Người đỡ đẻ: ………………………………………………………………………..….

(1): Ghi tên xã/phường/thị trấn nơi trẻ sinh ra

(2): Ghi địa danh xã/phường/thị trấn nơi người đề nghị cấp giấy chứng sinh cư trú