Mẫu báo cáo thông tin về khu vực ô nhiễm bom mìn, vật nổ

(TÊN ĐƠN VỊ)
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ……/……

………., ngày ... tháng ... năm …...

I. THÔNG TIN VỀ CƠ QUAN, ĐƠN VỊ BÁO CÁO

101

Tên cơ quan, đơn vị

……………………………………………………

102

Địa chỉ

……………………………………………………

103

Điện thoại, Fax

……………………………………………………

104

Email

……………………………………………………

105

Thông tin về người chỉ huy của cơ quan đơn vị hoặc cá nhân báo cáo

Họ và tên: ………………………………………….

Chức vụ: ……………………………………………

Điện thoại: ………………………………………….

Email: ……………………………………………….

II. THÔNG TIN VỀ KHU VỰC Ô NHIỄM

201

Mã khu vực ô nhiễm

(mã khu vực ô nhiễm là thứ tự các khu vực ô nhiễm do người báo cáo xác định)

Mã BMA/Mã xã/Mã huyện/Mã tỉnh

………………../……………/………………./…………

202

Địa điểm khu vực ô nhiễm

(mã BMA Trung tâm cơ sở dữ liệu cấp từ cơ sở dữ liệu)

Tỉnh, thành phố: ………………………………………

Huyện, thị xã: …………………………………………

Xã, phường: ………………………………………….

Thôn, xóm, tổ: ………………………………………..

Mã BMA: ………………………………………………

203

Tọa độ khu vực BMA (WGS84)

Kinh độ (E): ………………………………………….

Vĩ độ (N): …………………………………………….

204

Diện tích ước tính của khu vực ô nhiễm

Diện tích (m²): …………………………………….

Chiều dài (m): ……….; Chiều rộng (m)…………..

205

Đất đai khu vực đó có đang được sử dụng

□ Có

□ Không

206

Loại đất khu vực ô nhiễm

□ Đất thổ cư

□ Đất nông nghiệp

□ Đất vườn

□ Đất trồng cây lâu năm

□ Đất mặt nước

□ Đất lâm nghiệp

□ Đất xây dựng

□ Đất giao thông

□ Đất thủy lợi

□ Đất chưa sử dụng

□ Đất khác …………………………………….

207

Chủng loại bom mìn, vật nổ khu vực ô nhiễm

□ Các loại mảnh kim loại

□ Bom phá

□ Bom bi

□ Các loại đạn, pháo, cối

□ Lựu đạn

□ Mìn bộ binh

□ Mìn chống tăng

□ Các loại vật nổ khác, ghi cụ thể:

……………………………………………….

□ Không biết

208

Đã từng xảy ra tai nạn trong khu vực này

□ Có

□ Không

□ Không biết

209

Độ sâu ô nhiễm

□ Ngay trên bề mặt

□ Từ 0 m đến 1 m

□ Độ sâu hơn 1 m

□ Không biết

210

Loại khu vực ô nhiễm

□ Khu vực quân sự

□ Khu vực chiến sự trước đây

□ Khu vực bãi mìn

□ Chưa xác định

211

Mức độ ưu tiên cần RPBM

□ Cao (bảo đảm an toàn và phát triển kinh tế đất nước)

□ Trung bình (bảo đảm an toàn và phát triển kinh tế địa phương)

□ Thấp

212

Nhận xét khác về khu vực ô nhiễm (mô tả chung)

……………………………………………………..

……………………………………………………..

……………………………………………………..

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)