Mẫu báo cáo sự cố sót bom mìn vật nổ sau rà phá bom mìn

(TÊN ĐƠN VỊ)
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ……/……

………., ngày ... tháng ... năm …...

I. THÔNG TIN VỀ CƠ QUAN, ĐƠN VỊ BÁO CÁO

101

Tên cơ quan, đơn vị

……………………………………………………

102

Địa chỉ

……………………………………………………

103

Điện thoại, Fax

……………………………………………………

104

Email

……………………………………………………

105

Thông tin về người chỉ huy của cơ quan đơn vị hoặc cá nhân báo cáo

Họ và tên: ………………………………………….

Chức vụ: ……………………………………………

Điện thoại: ………………………………………….

Email: ……………………………………………….

II. THÔNG TIN VỀ SỰ CỐ

201

Mã khu vực ô nhiễm

(mã khu vực ô nhiễm là thứ tự các khu vực ô nhiễm do người báo cáo xác định)

Mã BMA/Mã xã/Mã huyện/Mã tỉnh

………………../……………/………………./…………

202

Địa điểm khu vực ô nhiễm

(mã BMA Trung tâm cơ sở dữ liệu cấp từ cơ sở dữ liệu)

Tỉnh, thành phố: ………………………………………

Huyện, thị xã: …………………………………………

Xã, phường: ………………………………………….

Thôn, xóm, tổ: ………………………………………..

Mã BMA: ………………………………………………

203

Tọa độ điểm còn sót bom mìn, vật nổ (WGS84)

Kinh độ (E): ………………………………………….

Vĩ độ (N): …………………………………………….

204

Đất đai khu vực đó có đang được sử dụng đúng mục đích sau RPBM

□ Có

□ Không

205

Loại đất

□ Đất thổ cư

□ Đất nông nghiệp

□ Đất vườn

□ Đất trồng cây lâu năm

□ Đất mặt nước

□ Đất lâm nghiệp

□ Đất xây dựng

□ Đất giao thông

□ Đất thủy lợi

□ Đất chưa sử dụng

□ Đất khác

206

Tên bom mìn, vật nổ

□ Tên bom mìn, vật nổ

□ Không biết

207

Đã từng xảy ra tai nạn trong khu vực này

□ Có

□ Không

□ Không biết

208

Độ sâu ô nhiễm

□ Ngay trên bề mặt

□ Từ 0m đến 1 m

□ Độ sâu hơn 1 m

□ Không biết

209

Loại khu vực ô nhiễm trước đây

□ Khu vực quân sự

□ Khu vực chiến sự trước đây

□ Khu vực bãi mìn

□ Chưa xác định

210

Mức độ ưu tiên cần RPBM

□ Cao (bảo đảm an toàn và phát triển kinh tế đất nước)

□ Trung bình (bảo đảm an toàn và phát triển kinh tế địa phương)

□ Thấp

211

Nhận xét khác

…………………………………………………….

…………………………………………………….

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)