Mẫu báo cáo thông tin về các tai nạn, sự cố do BMVN sau chiến tranh gây ra

(TÊN ĐƠN VỊ)
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ……/……

………., ngày ... tháng ... năm …...

I. THÔNG TIN CHUNG

101

Mã tai nạn, sự cố (mã tai nạn có thể là thứ tự các tai nạn trong xã do người điều tra tự đánh)

Mã tai nạn sự cố/Mã xã/Mã huyện/Mã tỉnh

……………/……………/………./…………

102

Điểm xảy ra tai nạn thuộc khu vực nghi ngờ ô nhiễm (BMA)

(mã BMA Trung tâm cơ sở dữ liệu cấp từ cơ sở dữ liệu)

Tỉnh, thành phố: ………………………..

Huyện, thị xã: ……………………………

Xã, phường: …………………………….

Thôn, xóm, tổ: …………………………..

Mã BMA: ………………………………….

103

Ngày điều tra tai nạn, sự cố (ngày/tháng/năm)

…………………./……………/………………….

104

Thông tin về cơ quan, đơn vị, tổ chức báo cáo thông tin

Tên cơ quan, đơn vị: ……………………………..

Địa chỉ: ……………………………………………..

Điện thoại: …………………………………………

Fax: …………………………………………………

Email: ……………………………………………….

105

Thông tin về người báo cáo thông tin hoặc người đại diện liên lạc của cơ quan, tổ chức trong mục 104

Họ và tên: ……………………………………………

Chức vụ: …………………………………………….

Điện thoại: …………………………………………..

Email: ………………………………………………..

Địa chỉ: ………………………………………………

II. THÔNG TIN VỀ TAI NẠN, SỰ CỐ

201

Thời gian xảy ra tai nạn, sự cố (ngày/tháng/năm)

……………../…………………/………………….

202

Địa đanh xảy tai nạn, sự cố

Tỉnh, thành phố: ………………………………….

Huyện, thị xã: …………………………………….

Xã, phường: ………………………………………

Thôn, xóm, tổ: …………………………………….

203

Tọa độ vị trí xảy tai nạn, sự cố (WGS84)

Kinh độ (E): ………………………………………..

Vĩ độ (N): …………………………………………..

204

Mô tả khu vực xảy ra tai nạn, sự cố

……………………………………………………….

………………………………………………………..

205

Kiểu khu vực xảy ra tai nạn, sự cố (có thể chọn một hoặc nhiều lựa chọn)

□ Khu vực thành thị

□ Khu vực nông thôn

□ Rừng cây, trồng cây lâm nghiệp

□ Khu trồng cây nông nghiệp

□ Nuôi trồng hải sản hoặc đánh bắt thủy sản

□ Trong khu dân cư

□ Trong khu cơ quan, nhà máy, xí nghiệp

□ Khu hành chính Nhà nước

□ Khu vực đất hoang

□ Khác …………………………………………

206

Kiểu hoạt động xảy ra tai nạn, sự cố

□ Điều tra bom mìn vật nổ

□ Khảo sát bom mìn vật nổ

□ Rà phá bom mìn, vật nổ

□ Xây dựng công trình (nhà, đường giao thông...)

□ Tìm kiếm phế liệu

□ Trồng cây lâm nghiệp

□ Sản xuất nông nghiệp

□ Sinh hoạt

□ Khác ………………………………………………

207

Loại bom mìn, vật nổ gây tai nạn

□ Bom phá

□ Mìn bộ binh

□ Bom bi

□ Mìn chống tăng

□ Các loại đạn, pháo, cối

□ Lựu đạn

□ Đạn M79

□ Các loại vật nổ khác, ghi cụ thể: ……………

□ Không biết ……………………………………..

208

Khu vực có đánh dấu

□ Đã có biển báo khu vực nguy hiểm chuẩn

□ Đã có biển báo khu vực nguy hiểm tự chế

□ Đánh dấu khác

□ Không đánh dấu

□ Không biết

209

Ảnh hưởng của tai nạn, sự cố

□ Đến công trình công cộng

□ Con người

□ Trang thiết bị máy móc, công cụ lao động

□ Động vật, vật nuôi

□ Không biết

210

Số lượng nạn nhân

Số lượng: …………………………….

211

Danh sách nạn nhân

(ghi rõ họ tên tất cả nạn nhân và tiến hành điều tra thông tin các nạn nhân )

…………………………………………………..

…………………………………………………..

…………………………………………………..

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)