Mẫu bảng kiểm trước tiêm chủng với đối tượng ≥ 1 tháng tuổi tại cơ sở tiêm thuộc bệnh viện

Tải về

Dạng tài liệu: Biểu mẫu

Mẫu bảng kiểm trước tiêm chủng với đối tượng ≥ 1 tháng tuổi tại cơ sở tiêm thuộc bệnh viện là gì? Mẫu bảng kiểm trước tiêm chủng gồm những nội dung nào? Mời bạn đọc cùng tham khảo bài viết dưới đây để hiểu rõ hơn nhé.

Mẫu bảng ghi chép kiểm trước tiêm chủng với đối tượng ≥ 1 tháng tuổi tại cơ sở tiêm thuộc bệnh viện

1. Định nghĩa mẫu bảng kiểm trước tiêm chủng với đối tượng ≥ 1 tháng tuổi tại cơ sở tiêm thuộc bệnh viện là gì?
2. Mẫu bảng kiểm trước tiêm chủng với đối tượng ≥ 1 tháng tuổi tại cơ sở tiêm thuộc bệnh viện

1. Định nghĩa mẫu bảng kiểm trước tiêm chủng với đối tượng ≥ 1 tháng tuổi tại cơ sở tiêm thuộc bệnh viện là gì?

Mẫu bảng kiểm trước tiêm chủng với đối tượng ≥ 1 tháng tuổi tại cơ sở tiêm thuộc bệnh viện là mẫu đơn được lập ra để ghi chép về việc kiểm trước tiêm chủng với đối tượng ≥ 1 tháng tuổi tại cơ sở tiêm thuộc bệnh viện. Mẫu nêu rõ nội dung kiểm trước tiêm, thông tin trẻ...

2. Mẫu bảng kiểm trước tiêm chủng với đối tượng ≥ 1 tháng tuổi tại cơ sở tiêm thuộc bệnh viện

BV

………………………..

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG ĐỐI VỚI ĐỐI TƯỢNG ≥ 1 THÁNG TUỔI TẠI CÁC CƠ SỞ TIÊM CHỦNG THUỘC BỆNH VIỆN

Họ và tên trẻ:…………………………………………………………. Nam □ Nữ □

Tuổi: ………………………….sinh ngày……… tháng……….. năm……………….

Địa chỉ: .................................................................................................................

Họ tên bố/mẹ:…………………………. Điện thoại:……………..…………………..

Cân nặng: ….kg Thân nhiệt: …. °C

I. Khám sàng lọc chung:

1. Sốc, phản ứng nặng sau lần tiêm chủng trước	Không □	Có □
2. Đang mắc bệnh cấp tính hoặc bệnh mạn tính tiến triển*	Không □	Có □
3. Đang hoặc mới kết thúc đợt điều trị corticoid liều cao (tương đương prednison >2mg/kg/ngày), hóa trị, xạ trị, gammaglobulin**	Không □	Có □
4. Sốt/Hạ thân nhiệt (Sốt: nhiệt độ ≥ 38°C; Hạ thân nhiệt: nhiệt độ ≤ 35,5°C)	Không □	Có □
5. Nghe tim bất thường***	Không □	Có □
6. Nhịp thở, nghe phổi bất thường***	Không □	Có □
7. Tri giác bất thường (li bì hoặc kích thích)	Không □	Có □
8. Các chống chỉ định khác, nếu có ghi rõ: ……………………………………………………………………………….	Không □	Có □

*: Chỉ định tiêm vắc xin nếu trẻ có bệnh nhẹ (ho, sổ mũi, tiêu chảy mức độ nhẹ... và không sốt), bú tốt, ăn tốt

**: Trừ kháng huyết thanh viêm gan B

***: Nếu khám chuyên khoa không cần xử trí cấp cứu thì chỉ định tiêm chủng

- Khám sàng lọc theo chuyên khoa: Không □ Có □, chuyên khoa:………………………

+ Lý do: ...........................................................................................................................

+ Kết quả: ........................................................................................................................

+ Kết luận: ......................................................….............................................................

II. Kết luận:

- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay (Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường) □

Loại vắc xin tiêm chủng lần này: …………………………………………………...........….

- Chống chỉ định tiêm chủng (Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1,8) □

- Tạm hoãn tiêm chủng (Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2,3,4,5,6,7) □

Hồi……………….giờ…..phút, ngày….tháng….năm…..
Người thực hiện sàng lọc
(ký, ghi rõ họ và tên)

Mẫu bảng kiểm trước tiêm chủng với đối tượng ≥ 1 tháng tuổi tại cơ sở tiêm thuộc bệnh viện

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.

Tham khảo thêm

Đánh giá bài viết

1 283

Chia sẻ:

Nguyễn Linh An
Ngày: 26/09/2019

Tải về

Mẫu bảng kiểm trước tiêm chủng với đối tượng ≥ 1 tháng tuổi tại cơ sở tiêm thuộc bệnh viện

Tải về Thành viên

Chọn file tải về :