Mẫu bảng kiểm trước tiêm chủng với đối tượng ≥ 1 tháng tuổi tại cơ sở tiêm thuộc bệnh viện
Mẫu bảng kiểm trước tiêm chủng với đối tượng ≥ 1 tháng tuổi tại cơ sở tiêm thuộc bệnh viện là gì? Mẫu bảng kiểm trước tiêm chủng gồm những nội dung nào? Mời bạn đọc cùng tham khảo bài viết dưới đây để hiểu rõ hơn nhé.
Mẫu bảng ghi chép kiểm trước tiêm chủng với đối tượng ≥ 1 tháng tuổi tại cơ sở tiêm thuộc bệnh viện
1. Định nghĩa mẫu bảng kiểm trước tiêm chủng với đối tượng ≥ 1 tháng tuổi tại cơ sở tiêm thuộc bệnh viện là gì?
Mẫu bảng kiểm trước tiêm chủng với đối tượng ≥ 1 tháng tuổi tại cơ sở tiêm thuộc bệnh viện là mẫu đơn được lập ra để ghi chép về việc kiểm trước tiêm chủng với đối tượng ≥ 1 tháng tuổi tại cơ sở tiêm thuộc bệnh viện. Mẫu nêu rõ nội dung kiểm trước tiêm, thông tin trẻ...
2. Mẫu bảng kiểm trước tiêm chủng với đối tượng ≥ 1 tháng tuổi tại cơ sở tiêm thuộc bệnh viện
BV ……………………….. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG ĐỐI VỚI ĐỐI TƯỢNG ≥ 1 THÁNG TUỔI TẠI CÁC CƠ SỞ TIÊM CHỦNG THUỘC BỆNH VIỆN
Họ và tên trẻ:…………………………………………………………. Nam □ Nữ □
Tuổi: ………………………….sinh ngày……… tháng……….. năm……………….
Địa chỉ: .................................................................................................................
Họ tên bố/mẹ:…………………………. Điện thoại:……………..…………………..
Cân nặng: ….kg Thân nhiệt: …. °C
I. Khám sàng lọc chung:
1. Sốc, phản ứng nặng sau lần tiêm chủng trước | Không □ | Có □ |
2. Đang mắc bệnh cấp tính hoặc bệnh mạn tính tiến triển* | Không □ | Có □ |
3. Đang hoặc mới kết thúc đợt điều trị corticoid liều cao (tương đương prednison >2mg/kg/ngày), hóa trị, xạ trị, gammaglobulin** | Không □ | Có □ |
4. Sốt/Hạ thân nhiệt (Sốt: nhiệt độ ≥ 38°C; Hạ thân nhiệt: nhiệt độ ≤ 35,5°C) | Không □ | Có □ |
5. Nghe tim bất thường*** | Không □ | Có □ |
6. Nhịp thở, nghe phổi bất thường*** | Không □ | Có □ |
7. Tri giác bất thường (li bì hoặc kích thích) | Không □ | Có □ |
8. Các chống chỉ định khác, nếu có ghi rõ: ………………………………………………………………………………. | Không □ | Có □ |
*: Chỉ định tiêm vắc xin nếu trẻ có bệnh nhẹ (ho, sổ mũi, tiêu chảy mức độ nhẹ... và không sốt), bú tốt, ăn tốt
**: Trừ kháng huyết thanh viêm gan B
***: Nếu khám chuyên khoa không cần xử trí cấp cứu thì chỉ định tiêm chủng
- Khám sàng lọc theo chuyên khoa: Không □ Có □, chuyên khoa:………………………
+ Lý do: ...........................................................................................................................
+ Kết quả: ........................................................................................................................
+ Kết luận: ......................................................….............................................................
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay (Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường) □
Loại vắc xin tiêm chủng lần này: …………………………………………………...........….
- Chống chỉ định tiêm chủng (Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1,8) □
- Tạm hoãn tiêm chủng (Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2,3,4,5,6,7) □
Hồi……………….giờ…..phút, ngày….tháng….năm….. |
Mẫu bảng kiểm trước tiêm chủng với đối tượng ≥ 1 tháng tuổi tại cơ sở tiêm thuộc bệnh viện
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.
- Chia sẻ:
Nguyễn Linh An - Ngày:
Bài viết hay Biểu mẫu trực tuyến
Mẫu quyết định trưng cầu giám định của Bộ Công an
Mẫu biên bản nghiệm thu và giao nhận TSCĐ sửa chữa lớn hoàn thành của ngân hàng nhà nước
Mẫu đơn đề nghị sửa đổi giấy phép thành lập văn phòng đại diện doanh nghiệp quảng cáo nước ngoài
Mẫu đơn xin xác nhận hoàn cảnh khó khăn để giảm án
Mẫu bảng kê danh mục hàng bưu gửi chuyển tiếp nhập
Mẫu giấy xác nhận hợp đồng
Thủ tục hành chính 
Hôn nhân - Gia đình 
Giáo dục - Đào tạo 
Tín dụng - Ngân hàng 
Biểu mẫu Giao thông vận tải 
Khiếu nại - Tố cáo 
Hợp đồng - Nghiệm thu - Thanh lý 
Thuế - Kế toán - Kiểm toán 
Đầu tư - Kinh doanh 
Việc làm - Nhân sự 
Biểu mẫu Xuất - Nhập khẩu 
Xây dựng - Nhà đất 
Văn hóa - Du lịch - Thể thao 
Bộ đội - Quốc phòng - Thương binh 
Bảo hiểm 
Dịch vụ công trực tuyến 
Mẫu CV xin việc 
Biển báo giao thông - Biểu mẫu trực tuyến