Mẫu bản khai đăng ký tên miền quốc tế dành cho cá nhân

1. Tên miền đăng ký

...............................................................................

2. Máy chủ DNS chuyển giao

(Lưu ý: Mục này bắt buộc phải đã có khai báo đầy đủ tối thiểu 01 máy chủ Primary và 01 máy chủ Secondary trước khi nộp hồ sơ đăng ký).

Tên DNS Primary:...............................................................

Địa chỉ IP:...........................................................................

Tên DNS Secondary:...........................................................

Địa chỉ IP:...........................................................................

Tên DNS Secondary:...........................................................

Địa chỉ IP:...........................................................................

3. Chủ thể đăng ký tên miền quốc tế

Tên Chủ thể *

Năm sinh *

Địa chỉ *

Tỉnh/thành phố *

Quốc gia (nếu không phải là Việt Nam)*

Số CMTND/Số hộ chiếu *

Số điện thoại *

Fax

Hộp thư điện tử *

............................................................................................

............................................................................................

............................................................................................

............................................................................................

............................................................................................

............................................................................................

............................................................................................

............................................................................................

............................................................................................

............................................................................................

4. Địa chỉ thanh toán

Tên người chịu trách nhiệm thanh toán: *

Địa chỉ *

Tỉnh/thành phố *

Quốc gia (nếu không phải là Việt Nam)*

Số điện thoại *

Fax:

Hộp thư điện tử *

................................................................................

................................................................................

................................................................................

................................................................................

................................................................................

................................................................................

................................................................................

................................................................................

................................................................................

......, ngày..... tháng.... năm....
Xác nhận của chủ thể đăng ký tên miền
(Ký và ghi rõ họ và tên)