Đơn thuốc y học cổ truyền điều trị ngoại trú

Mẫu đơn thuốc thang điều trị ngoại trú là biểu mẫu đơn thuốc y học cổ truyền điều trị ngoại trú cho bệnh nhân được ban hành theo Thông tư 44/2018/TT-BYT về quy định kê đơn thuốc cổ truyền, dược liệu.

PHỤ LỤC

MẪU ĐƠN THUỐC THANG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

(Ban hành kèm theo Thông tư số 44/2018/TT-BYT ngày 28/12/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Tên cơ sở KBCB ……………………………………… Mã bệnh:…………………

ĐƠN THUỐC THUỐC THANG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

(Dành cho kê đơn dược liệu, vị thuốc cổ truyền)

Họ tên …………………………Tuổi …………………… nam/nữ …........….……………

Địa chỉ …………………………………………………………….…............………………

Đối tượng: Viện phí…………. BHYT …………… Khác ………….......….……………..

Chẩn đoán …………………………………………………………………........………….

Thuốc sử dụng từ ngày ………….....đến ngày …………………. Số thang ………….

Hướng dẫn sử dụng:

Cách sắc thuốc ………………………………………………..…………………………

Cách uống: …………………………………………………....…………………………

Những điều cần lưu ý: ………………………………………………………………….

……………………………………………………..……………….......…………………

……………………………………………………………………..…....………………..

Hẹn ngày khám lại (nếu cần thiết) …………………………….……….…………….