Công văn 1094/BHXH-CSYT

Công văn 1094/BHXH-CSYT - Cách xác định tổng mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đa tuyến

Ngày 30/03/2018, Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành Công văn 1094/BHXH-CSYT hướng dẫn tạm thời cách xác định tổng mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đa tuyến đến 2017. Nội dung chi tiết mời các bạn tham khảo.

Ngày 17/3/2017, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam có Công văn số 877/BHXH-CSYT gửi Bộ Y tế, Bộ Tài chính đề nghị cho ý kiến về hệ số k để xác định tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT đa tuyến đến (trần đa tuyến đến) năm 2017. Do chưa có sự thống nhất giữa các bộ, ngành nên ngày 09/02/2018 Bộ Y tế đã có Công văn số 902/BYT-BH gửi Chính phủ xin ý kiến chỉ đạo. Đồng thời, ngày 12/3/2018 BHXH Việt Nam có Công văn số 786/BHXH-CSYT báo cáo Chính phủ về vấn đề này.

Trong thời gian chờ ý kiến chỉ đạo của Chính phủ, căn cứ ý kiến kết luận của Bộ trưởng Bộ Y tế và Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam tại cuộc họp giao ban định kỳ giữa 2 ngành ngày 11/3/2018, để kịp thời quyết toán chi phí khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2017, BHXH Việt Nam tạm thời hướng dẫn việc điều chỉnh trần đa tuyến đến năm 2017 cho các cơ sở y tế như sau:

1. Cách tính trần đa tuyến đến tại các cơ sở y tế thực hiện theo quy định tại Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính và hướng dẫn của BHXH Việt Nam tại Công văn số 1673/BHXH-CSYT ngày 08/5/2015, Công văn số 672/BHXH-CSYT ngày 01/3/2018 (gửi kèm). Theo đó, trần đa tuyến đến được tính chung cho tất cả người bệnh có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở y tế khác chuyển đến hoặc tự đến và người bệnh đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở y tế đó nhưng thẻ BHYT do BHXH tỉnh khác phát hành (kể cả người có thẻ BHYT thuộc đối tượng của quân đội, công an, cơ yếu mã QN, CA, CY).

Trần đa tuyến đến không bao gồm chi phí của người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại Trạm y tế xã, y tế cơ quan tương đương tuyến xã đến KCB tại cơ sở y tế ký hợp đồng để tổ chức KCB tại trạm y tế xã, y tế cơ quan đó.

Trần đa tuyến đến được bù trừ giữa ngoại trú và nội trú.

2. Chi phí vận chuyển, chi phí máu và chế phẩm máu, chi phí ngoài phạm vi BHYT của đối tượng QN, CA, CY được cơ quan BHXH giám định và thanh toán theo chi phí thực tế, không tính trong trần đa tuyến đến.

3. Chỉ số giá (hệ số k) nhóm thuốc năm 2016 áp dụng cho năm 2017 là 1,012 theo thông báo của Tổng cục Thống kê tại Công văn số 172/TCKT-TKG ngày 08/3/2017. Hệ số k nhóm thuốc áp dụng cho chi phí thuốc, hóa chất, dịch truyền. Hệ số k nhóm dịch vụ y tế (DVYT) năm 2017 tạm thời áp dụng bằng chỉ số giá tiêu dùng chung của năm 2017 là 1,0353. Hệ số k nhóm DVYT áp dụng cho chi phí của các DVYT còn lại không bao gồm chi phí vận chuyển, chi phí máu và chế phẩm của máu.

4. Chi phí bình quân năm 2016 làm cơ sở tính trần đa tuyến đến năm 2017 được quy đổi đủ theo giá DVYT mới quy định tại Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC (Thông tư số 37) ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính.

Các cơ sở y tế áp dụng giá DVYT có lương (giá 1/7) trong năm 2016 đủ 01 tháng trở lên, thực hiện: quy đổi theo giá 1/7.

Các cơ sở y tế chưa áp dụng giá DVYT có lương trong năm 2016 hoặc đã áp dụng giá DVYT có lương chưa đủ 01 tháng, thực hiện: quy đổi theo giá có phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật, tiền trực chưa cơ cấu tiền lương (giá 1/3). Phần chi phí DVYT tăng thêm do chênh lệch giữa giá 1/7 và 1/3 phát sinh trong năm 2017 được thanh toán ngoài trần đa tuyến đến.

Phương pháp quy đổi: chi phí DVYT quy đổi năm 2016 tính bằng số lượng của từng DVYT đã sử dụng trong năm 2016 nhân với giá DVYT quy đổi, hoặc tính bằng tổng số chi DVYT theo giá cũ nhân với hệ số điều chỉnh giá (được tính bằng tổng chi phí DVYT tính theo giá mới/tổng chi phí DVYT tính theo giá cũ).

Ví dụ 1: Bệnh viện A áp dụng giá DVYT có lương từ 15/8/2016, với tổng số tiền DVYT trong năm 2016 là 3.910 triệu đồng, gồm: số tiền DVYT trong tháng 1, 2/2016 là 400 triệu đồng; Từ 01/3/2016 đến 15/08/2016 áp dụng giá 1/3 là 1.690 triệu đồng (nếu tính theo giá cũ là 1.300 triệu đồng); Từ 16/8/2016 đến 31/12/2016 áp dụng giá 1/7 là 1.820 triệu đồng (nếu tính theo giá cũ là 1.040 triệu đồng). Hệ số điều chỉnh giá 1/7 là 1.820 triệu đồng: 1.040 triệu đồng = 1,75.

Số tiền DVYT năm 2016 quy đổi theo giá 1/7 tính bằng số lượng từng DVYT năm 2016 của Bệnh viện A nhân với giá 1/7. Hoặc tính theo hệ số điều chỉnh giá 1/7 bằng: (400+1.300) x 1,75 + 1.820 = 4.795 triệu đồng.

Ví dụ 2: Bệnh viện B áp dụng giá DVYT có lương từ 21/4/2017, với tổng số tiền DVYT năm 2016 là 3.442 triệu đồng, gồm: số tiền DVYT trong tháng 1, 2/2016 là 400 triệu đồng, từ 1/3/2016 đến 31/12/2016 là 3.042 triệu đồng (nếu tính theo giá cũ là 2.340 triệu đồng). Hệ số điều chỉnh giá 1/3 là 3.042 triệu đồng: 2.340 triệu đồng =1,3.

Số tiền DVYT năm 2016 quy đổi theo giá 1/3 tính bằng số lượng từng DVYT năm 2016 nhân với giá 1/3. Hoặc tính theo hệ số điều chỉnh giá 1/3 bằng: 400 x 1,3 + 3.042 = 3.562 triệu đồng. Chi phí tăng thêm trong năm 2017 do chênh lệch giữa giá 1/7 và giá 1/3 được cơ quan BHXH thẩm định thanh toán ngoài trần đa tuyến đến.

5. Trường hợp chi phí phát sinh do thay đổi giá dịch vụ KCB, ứng dụng DVYT mới, thuốc mới hoặc thay đổi chức năng nhiệm vụ của cơ sở y tế theo quyết định của cấp có thẩm quyền, BHXH tỉnh thực hiện thẩm định thanh toán ngoài trần đa tuyến đến.

Phương pháp thẩm định, xác định các khoản chi là nguyên nhân khách quan được thanh toán ngoài trần đa tuyến đến tại Phụ lục kèm theo.

Trường hợp cơ sở y tế sử dụng vượt trần đa tuyến đến thì không được quỹ BHYT thanh toán phần chi phí tăng thêm theo đúng quy định tại Khoản 6, Điều 11, Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính.

6. Các đơn vị lần đầu ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT: Trần đa tuyến đến xác định theo hướng dẫn tại Điểm a, Khoản 2, Điều 17 Quy định về tổ chức thực hiện BHYT trong KCB ban hành kèm theo Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của BHXH Việt Nam, trong đó số tiền DVYT được tính quy đổi theo giá mới như hướng dẫn tại Điểm 4, Công văn này.

Đề nghị BHXH các tỉnh khẩn trương tổ chức thực hiện theo hướng dẫn tạm thời của BHXH Việt Nam tại công văn này. Khi có ý kiến chỉ đạo chính thức của Chính phủ, BHXH Việt Nam sẽ thông báo và hướng dẫn cụ thể để BHXH các tỉnh điều chỉnh (nếu có). Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc báo cáo về BHXH Việt Nam để được hướng dẫn giải quyết./.

PHỤ LỤC:

PHƯƠNG PHÁP THẨM ĐỊNH, XÁC ĐỊNH CÁC KHOẢN CHI LÀ NGUYÊN NHÂN KHÁCH QUAN ĐƯỢC THANH TOÁN NGOÀI TRẦN ĐA TUYẾN ĐẾN

(Kèm theo Công văn số 1094/BHXH-CSYT ngày 30/3/2018 của BHXH Việt Nam)

BHXH địa phương căn cứ báo cáo của cơ sở y tế kèm theo toàn bộ hồ sơ, số liệu thuyết minh theo từng nguyên nhân; các quyết định phê duyệt của cơ quan có thẩm quyền, văn bản liên quan để thẩm định xác định các khoản chi là nguyên nhân khách quan được thanh toán ngoài trần đa tuyến đến gồm:

1. Thay đổi giá dịch vụ y tế

Chi phí phát sinh do thay đổi giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong năm 2017 tính ngoài trần đa tuyến đến chỉ áp dụng với các cơ sở y tế áp dụng giá DVYT có lương trong tháng 12/2016 hoặc trong năm 2017; không áp dụng đối với các cơ sở y tế áp dụng giá DVYT có lương trong năm 2016 trên 01 tháng đã quy đổi chi phí DVYT năm 2016 đủ theo giá DVYT có lương để tính trần đa tuyến.

Cách tính: Số tiền tăng thêm của một kỹ thuật bằng số lượng dịch vụ nhân với (x) phần chênh lệch giữa đơn giá mới và đơn giá cũ đã điều chỉnh theo CPI.

Ví dụ: Bệnh viện A năm 2017 được Điều chỉnh giá của 3 dịch vụ kỹ thuật, tổng chi phí tăng thêm của bệnh nhân đa tuyến đến đã sử dụng các dịch vụ trên được thống kê theo Bảng 1 như sau:

Bảng 1. Thống kê các dịch vụ kỹ thuật điều chỉnh giá

2. Thực hiện dịch vụ kỹ thuật mới:

2.1. Trường hợp xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và thủ thuật (không sử dụng vật tư y tế thay thế), được thực hiện theo phương pháp mới:

Số tiền tăng thêm của một dịch vụ bằng số lượng nhân (x) với phần chênh lệch giữa đơn giá theo phương pháp mới và đơn giá theo phương pháp cũ (không điều chỉnh theo CPI).

Bảng 2. Thống kê các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và thủ thuật (không sử dụng vật tư y tế thay thế) thực hiện theo phương pháp mới

2.2. Trường hợp thủ thuật có sử dụng vật tư y tế thay thế hoặc phẫu thuật, thực hiện theo phương pháp mới (để thay thế phương pháp cũ)

Số tiền tăng thêm được xác định theo chi phí bình quân một đợt điều trị đã sử dụng các phẫu thuật, thủ thuật đó. Trong đó chi phí tăng thêm bằng số lượt điều trị theo phương pháp mới nhân (x) với phần chênh lệch giữa chi phí bình quân một đợt điều trị theo phương pháp mới và chi phí bình quân một đợt điều trị theo phương pháp cũ năm trước (đã điều chỉnh CPI).

Bảng 3. Thống kê các thủ thuật (có sử dụng vật tư y tế thay thế)/ phẫu thuật thực hiện theo phương pháp mới

2.3. Trường hợp thủ thuật, phẫu thuật là phương pháp mới hoàn toàn thì số tiền tăng thêm bằng số lượt điều trị có thực hiện thủ thuật, phẫu thuật mới nhân (*) với chi phí chênh lệch giữa chi phí bình quân một đợt điều trị theo phương pháp mới và chi phí bình quân chung một đợt điều trị năm trước (đã điều chỉnh theo CPI).

Bảng 4. Thống kê các thủ thuật (có sử dụng vật tư y tế thay thế)/ phẫu thuật mới hoàn toàn

3. Sử dụng thuốc và VTYT mới

- Thuốc và VTYT mới được bổ sung, điều chỉnh trong danh mục thanh toán BHYT ban hành kèm theo Thông tư do Bộ Y tế ban hành trong năm 2017 (nếu có);

- Thuốc và VTYT mới sử dụng đối với các trường hợp cơ sở y tế mới được phê duyệt: DVKT vượt tuyến hoặc đơn vị mới được nâng hạng bệnh viện nhưng năm 2016 chưa sử dụng. Chỉ xem xét với các thuốc và VTYT mới thực sự cần thiết, được sử dụng hợp lý trong điều trị, phù hợp với bệnh lý.

- Số tiền tăng thêm của một thuốc mới bằng số lượng sử dụng nhân với đơn giá thanh toán BHYT của thuốc đó.

Ví dụ: Trong năm 2017, Bệnh viện A có sử dụng thêm 3 loại thuốc mới do được nâng hạng bệnh viện, số tiền tăng thêm do sử dụng thuốc mới tính như sau:

Bảng 5. Thống kê các thuốc mới sử dụng

4. Cơ sở khám chữa bệnh thành lập khoa, phòng mới hoặc thay đổi chức năng, nhiệm vụ của cơ sở y tế theo quyết định của cấp có thẩm quyền

4.1. Cơ sở khám chữa bệnh thành lập khoa mới và xác định trần đa tuyên đến theo mức chi bình quân chung toàn viện, vượt trần đa tuyến đến do khoa mới có mức chi bình quân đợt điều trị cao hơn mức chi bình quân chung toàn viện thì xác định trần riêng của khoa đó như đối với cơ sở y tế ký hợp đồng lần đầu theo hướng dẫn tại Điểm a, Khoản 2, Điều 17 Quyết định số 1399/QĐ-BHXH. Trường hợp không xác định được chi phí bình quân năm trước theo chuyên khoa tương ứng của cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn thì lấy chi phí bình quân chung năm trước của toàn bệnh viện để xác định trần, phần vượt lên sẽ xem xét theo các nguyên nhân đã được hướng dẫn tại Phụ lục này.

4.2. Cơ sở khám, chữa bệnh năm 2017 được bổ sung nhân lực, trang thiết bị nên mở rộng phạm vi, quy mô hoạt động, số lượng bệnh nhân phẫu thuật hoặc can thiệp tim mạch có sử dụng vật tư y tế được thanh toán ngoài giá dịch vụ, bệnh nhân điều trị ung thư bằng các phương pháp hóa trị, xạ trị, bệnh nhân trong các chương trình quản lý bệnh mạn tính tăng cao so với năm trước dẫn đến vượt trần thì thực hiện tính bổ sung phần chi phí tăng thêm như sau:

Chi phí tăng thêm bằng tổng phần chi tăng thêm của các nhóm trên và số chi điều chỉnh của những bệnh nhân khác (các trường hợp còn lại), trong đó: Phần chi tăng thêm của các nhóm trên bằng số lượt bệnh nhân đến trong năm 2017 nhân (x) với phần chênh lệch giữa chi phí bình quân một đợt điều trị của nhóm đó năm 2016 (đã điều chỉnh theo CPI) và mức chi phí bình quân chung năm 2016 (đã điều chỉnh theo CPI). số chi điều chỉnh của các bệnh nhân khác được tính tương tự số chi tăng thêm của các nhóm trên.

Ví dụ: Bệnh viện A năm 2017 có bổ sung nhân lực, trang thiết bị tại khoa ngoại, đồng thời được giao thực hiện chương trình quản lý bệnh nhân tiểu đường, tăng huyết áp nên số lượt bệnh nhân được phẫu thuật tại khoa ngoại và số bệnh nhân tiểu đường, tăng huyết áp tăng cao. Năm 2016, số chi bình quân chung toàn viện đã điều chỉnh CPI (M_bqc) là 2.124.760 đồng, số chi tăng thêm bằng 493.699.400 đồng, được xác định theo bảng 6 dưới đây:

Bảng 6. Thống kê chi phí tăng thêm do thay đổi chức năng nhiệm vụ

Do số phẫu thuật tạo hình thực quản đã được tính chi phí tăng thêm tại Bảng 4, nên số tiền tăng thêm do nguyên nhân tại mục này phải giảm trừ số tiền của 18 lượt đã được tính tại Bảng 4 là: 18 x (4.741.200 - M_bqc) = 18 x (4.741.200 - 2124.760) = 47.095.920

Do đó số tiền tăng thêm = 493.699.400 - 47.095.920 = 446.603.480 đồng

5. Do dịch bệnh bùng phát

Trường hợp trên địa bàn xuất hiện dịch bệnh: chi phí điều trị dịch bệnh đó được thanh toán ngoài trần đa tuyến đến và không tính vào tổng chi để xác định mức trần năm sau.

Đề nghị cơ sở KCB cung cấp quyết định công bố dịch của cơ quan có thẩm quyền hoặc có văn bản chỉ đạo của Sở Y tế về công tác phòng dịch; danh sách bệnh nhân BHYT mắc bệnh dịch đó điều trị tại cơ sở và chi phí thuộc phạm vi BHYT thanh toán./.