Bảo hiểm y tế của trẻ em dưới 6 tuổi khi đi khám trái tuyến

Quy định về bảo hiểm y tế của trẻ em dưới 6 tuổi khi đi khám trái tuyến

Khi đưa trẻ em dưới 6 tuổi đi khám trái tuyến trung ương thì vẫn được hưởng quyền lợi của bảo hiểm y tế, nhưng mức hưởng cụ thể là bao nhiêu? Mời các bạn cùng tham khảo quy định về bảo hiểm y tế của trẻ em dưới 6 tuổi khi đi khám trái tuyến.

Hỏi:

1/ Cháu tôi 3 tuổi có thẻ BHYT đăng kí ở Bệnh viện huyện Tân Hồng tỉnh Đồng Tháp, nhưng nó đi khám mắt tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Đồng Tháp ngày 9/6/2016 mà không được hưởng phần trăm BHYT vượt tuyến (vì không có giấy chuyển viện)?

2/ Con của tôi sinh ngày 17/10/2012 đăng kí BHYT ở tỉnh Đồng Tháp, tôi đưa cháu đi khám vượt tuyến ở Bệnh viện Nhi Đồng 1 tháng 1/2016, mà cũng không được hưởng phần trăm nào của BHYT vượt tuyến?

3/ Con tôi nó đăng kí ở Bệnh viện tỉnh nhưng khi về huyện khám (vì đi theo tôi về huyện chơi bị ho) thì không được hưởng BHYT.

Tôi xin hỏi 3 vấn đề trên là bệnh viện đã làm đúng theo quy định BHYT không?

Trả lời:

1/ Cháu tôi 3 tuổi có thẻ BHYT đăng kí ở Bệnh viện huyện Tân Hồng tỉnh Đồng Tháp, nhưng nó đi khám mắt tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Đồng Tháp ngày 9/6/2016 mà không được hưởng phần trăm BHYT vượt tuyến (vì không có giấy chuyển viện)?

Căn cứ theo quy định tại điểm b khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

……….

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước“.

Như vậy, theo quy định trên thì khi đi khám trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh thì vẫn được hưởng quyền lợi của bảo hiểm y tế, tuy nhiên, mức hưởng thấp hơn và phải nằm điều trị nội trú tại bệnh viện thì mới được chi trả. Trong trường hợp của con bạn, bạn nói bạn cho con đi khám trái tuyến tại bệnh viện đa khoa tỉnh Đồng Tháp và không được hưởng bảo hiểm y tế mà không nói rằng con bạn có nằm nội trú tại bệnh viện hay không? Vậy nên, chúng tôi đưa ra 2 trường hợp:

– Trường hợp 1: Nếu con bạn đi khám trái tuyến mà sau đó nằm nội trú tại bệnh viện thì con bạn được hưởng 60% chi phí khám, chữa bệnh nằm trong danh mục được quỹ bảo hiểm y tế chi trả.

– Trường hợp 2: Nếu con bạn đi khám trái tuyến mà điều trị ngoại trú, tức là đi khám sau đó về trong ngày thì sẽ không được quỹ bảo hiểm y tế chi trả.

2/ Con của tôi sinh ngày 17/10/2012 đăng kí BHYT ở tỉnh Đồng Tháp, tôi đưa cháu đi khám vượt tuyến ở Bệnh viện Nhi Đồng 1 tháng 1/2016, mà cũng không được hưởng phần trăm nào của BHYT vượt tuyến?

Căn cứ theo quy định tại điểm a khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú”

Như vậy, theo như quy định trên thì khi anh đưa con đi khám trái tuyến trung ương thì vẫn được hưởng quyền lợi của bảo hiểm y tế với mức là 40% với điều kiện là phải nằm điều trị nội trú tại bệnh viện. Ngược lại, nếu anh đưa cháu đi khám, chữa bệnh rồi về trong ngày thì sẽ không được hưởng quyền lợi của thẻ bảo hiểm y tế.

3/ Con tôi nó đăng kí ở Bệnh viện tỉnh nhưng khi về huyện khám (vì đi theo tôi về huyện chơi bị ho) thì không được hưởng BHYT.

Theo quy định tại điểm c khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì, khi đi khám trái tuyến:”Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016“. Do vậy, khi anh đưa cháu đi khám trái tuyến huyện thì vẫn được hưởng tối đa mức quyền lợi trên thẻ BHYT cả điều trị nội trú lẫn điều trị ngoại trú.