Mẫu văn bản ghi nhận quá trình giám định pháp y tâm thần lại lần 2

Mẫu văn bản ghi nhận quá trình giám định pháp y tâm thần lại lần 2 là gì? Mẫu văn bản gồm những nội dung nào? Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.

1. Định nghĩa mẫu văn bản ghi nhận quá trình giám định pháp y tâm thần lại lần 2 là gì?

Mẫu văn bản ghi nhận quá trình giám định pháp y tâm thần lại lần 2 là mẫu văn bản được lập ra để ghi chép về việc ghi nhận quá trình giám định pháp y tâm thần lại lần 2. Mẫu nêu rõ nội dung ghi nhận... Mẫu được ban hành theo Thông tư 23/2019/TT-BYT của Bộ Y tế.

2. Mẫu văn bản ghi nhận quá trình giám định pháp y tâm thần lại lần 2

- Đối tượng là: (3) ………………. Trong vụ án: (4) ……………….…………………...

- Nội dung trưng cầu giám định: ………………………………………………………

- Thời điểm tiếp nhận đối tượng giám định: …………………………………………...

- Hình thức giám định: …………………………………………………………………

- Quyết định thành lập Hội đồng giám định lại lần thứ II của Bộ trưởng Bộ Y tế số .............QĐ/BYT ngày.... tháng…. năm…. của tổ chức tiến hành giám định: …..…

- Địa điểm tiến hành giám định: ………………………….……………………………

- Thời gian tiến hành giám định: ……………………………..………………………..

II. THÀNH PHẦN HỘI ĐỒNG

(Nêu rõ họ tên, học hàm, học vị, chức danh, đơn vị công tác của từng thành viên)

…………………………………………………………………………………………

III. SƠ LƯỢC LÝ LỊCH ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH

Họ tên: ………………………..…………….. Năm sinh:…………….Giới:………...

Quê quán: …………………………………………….………………………………

Nơi thường trú: ………………………………………….……………………………

Nghề nghiệp: ……………………. Trình độ học vấn: ……………………………….

Dân tộc: ………………………….. Quốc tịch: ……………..Tôn giáo: ……………..

Tình trạng hôn nhân:

Hoàn cảnh kinh tế/ Điều kiện sống: ………………………………..………………….

Tiền án, tiền sự:………………………………………………………………………...

IV. LỊCH SỬ BẢN THÂN VÀ HÀNH VI LIÊN QUAN ĐẾN TỐ TỤNG

- Tiền sử bệnh tật của bản thân, quá trình học tập, lao động, công tác của đối tượng giám định:

- Tiền sử gia đình về bệnh tâm thần ………………………….…..……………………

- Diễn biến quá trình bệnh lý (nếu có): ………………………………………..………

- Diễn biến hành vi liên quan đến tố tụng: .....................................................................

- Tình trạng sức khỏe tâm thần khi sự kiện xảy ra: ………………………………..…..

- Tình trạng sức khỏe tâm thần sau khi sự kiện xảy ra: ………………………..……...

- Diễn biến quá trình theo dõi giám định: ……………………..………………………

V. KHÁM BỆNH

1. Khám tâm thần:

- Ý thức: …………………….. Năng lực định hướng:

+ Bản thân: ……………………………………………………………………………..

+ Không gian: …………………………………………………………………………..

+ Thời gian: …………………………………………………...………………………..

+ Môi trường: ……………………………………………...…………………………...

- Tư duy:

+ Hình thức: …………………………………………………………………………….

+ Nội dung: ……………………………………………………………………………..

- Tri giác: …………………………….………………………………………………..

- Cảm xúc: ………………………………….…………………………………………

- Hành vi tác phong:

+ Hoạt động có ý chí: ………………………………………………………………….

+ Hoạt động bản năng: …………………………………………….…………………..

- Chú ý: ...........................................................................................................................

- Trí nhớ: ………………………………………..……………………………………..

- Trí tuệ: ..........................................................................................................................

2. Khám thần kinh:

- Dấu hiệu thần kinh định vị:

-12 đôi dây thần kinh sọ não: ……………………………………………..……………

- Cảm giác: ……………………………………………………………………………..

- Phản xạ: ………………………………………………………………………………

- Vận động: ……………………………..……………………………………………..

3. Khám nội khoa:

- Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch:…..HA: Nhiệt độ:…..Nhịp thở:………Cân nặng: …….

- Thể trạng chung:……..Da, niêm, kết mạc: ……………………..…………………...

- Hạch ngoại vi, tuyến giáp: …………………………….……………………………..

- Tim mạch: ………………………………………….………………………………..

- Hô hấp: ………………………………………..…….……………………………….

- Tiêu hóa: ……………………………………….……………………………………

- Tiết niệu, sinh dục: …………………………………………………………………...

- Cơ xương khớp: ....................................................…....................................................

4. Khám chuyên khoa khác:

+ Răng - Hàm - Mặt:……………………………………………………………………

+ Tai - Mũi - Họng:.........................................................................................................

+ Mắt:..............................................................................................................................

+ Nội tiết:………………………………………………….…………………………...

+ Các chuyên khoa khác:

…………………………………………………………………………………………

5. Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng:

- Xét nghiệm máu: ……………………………………………………………………..

- X-Quang tim phổi: ……………………………………………………………………

- X-Quang sọ não: ……………………………………………………………………..

- Điện não đồ: …………………………………………………………………………..

- Nghiệm pháp tâm lý (test Zung, Beck, MMPI, Wais....) ………………………….….

- Chụp cắt lớp: CT. Scanner (nếu có) …………………………………….…………….

- Cộng hưởng từ: MRI (nếu có)………………………………………..………………

- Xét nghiệm khác: (nếu có) …………………….……………………………………..

VI. TÓM TẮT VÀ KẾT LUẬN

1. Tóm tắt:

- Triệu chứng tâm thần: …………………………….………………………………….

- Hội chứng tâm thần: …………………………………………………………………

- Tóm tắt diễn biến quá trình liên quan đến vụ án/vụ việc (lưu ý quá trình biểu hiện tâm lý, hành vi của đối tượng; những chi tiết, tình huống trong vụ án/vụ việc): ……..

- Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: ………………………..……

2. Kết luận:

…………………………………………………………………………………………

3. Ý kiến khác (nếu có): ………………………………………………………………

(1): Ghi rõ tên của Tổ chức giám định (Viện/Trung tâm)

(2): Ghi rõ địa danh tỉnh nơi Tổ chức giám định đặt trụ sở

(3): Đối tượng có thể là: bị hại/bị can/người đang thi hành án/nhân chứng/nguyên đơn/ bị đơn...

(4): Vụ án/vụ việc: hình sự/dân sự/hành chính.

Mẫu văn bản ghi nhận quá trình giám định pháp y tâm thần lại lần 2

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.