Mẫu số 11/QLGĐ: Bản cam kết bảo đảm điều kiện để thực hiện quản lý tại gia đình

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN CAM KẾT
Về việc bảo đảm điều kiện để thực hiện quản lý tại gia đình

Kính gửi: Chủ tịch UBND (1) ……………………

Căn cứ vào Khoản 1 Điều 140 Luật xử lý vi phạm hành chính ngày 20/6/2012;

Căn cứ vào Khoản 3 Điều 20 Nghị định số 111/2013/NĐ-CP ngày 30/9/2013 quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn;

Căn cứ vào Đề nghị số …/ĐN-……….. ngày …../…../….. của Trưởng Công an xã(1) …………..;

Căn cứ vào Biên bản số …./BB-….. ngày …../…../……….. về việc xem xét áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn/biện pháp quản lý tại gia đình,

Tôi là …………………………………. là cha mẹ/người giám hộ của người có lai lịch sau đây:

Họ và tên: ……………………………… Tên gọi khác …………………………... nam/nữ …………

Sinh ngày ……/……../ …………. ; tại: …………………………………………………………………

Nguyên quán:………………………..………………………………………………

Nơi thường trú: …………………..………………………………………………….

Chỗ ở hiện nay: …….………………………………………………………………..

Số CMND/hộ chiếu: ……………; ngày cấp: ………………..; nơi cấp: ……………

Dân tộc: ………….…..; tôn giáo: ………………..; trình độ văn hóa: ………..……

Nghề nghiệp …………………………… nơi làm việc: ……………………….……

Tôi xin tự nguyện nhận trách nhiệm quản lý tại gia đình đối với người có lai lịch nêu trên, cam kết bảo đảm đầy đủ các điều kiện và thực hiện tốt các yêu cầu trong quá trình quản lý tại gia đình như sau: (bảo đảm về chỗ ở, về sự phối hợp với các tổ chức, cá nhân được phân công giám sát, báo cáo và tham gia giúp đỡ, hỗ trợ người chưa thành niên nhận thức, sửa chữa sai phạm, tu dưỡng đạo đức, học tập …)

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................