Mẫu phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị phê duyệt chương trình hỗ trợ thuốc miễn phí một phần

BỘ Y TẾ
(Đơn vị tiếp nhận)
-----------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------

……………, ngày …. tháng …. năm ……

▪ Văn bản đề nghị phê duyệt Chương trình hỗ trợ thuốc miễn phí một phần của cơ sở kinh doanh dược

□

▪ Nội dung Chương trình hỗ trợ thuốc miễn phí một phần đề nghị phê duyệt

□

▪ Bản sao có chứng thực Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược của cơ sở kinh doanh dược

□

▪ Bản sao có chứng thực Giấy phép hoạt động kèm phạm vi chuyên môn được duyệt của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tham gia chương trình (ghi cụ thể tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh): …………………………………………..

□

▪ Bản sao có chứng thực Giấy phép lưu hành hợp pháp của thuốc tại Việt Nam

□

▪ Văn bản đồng ý tiếp nhận, tham gia chương trình của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (ghi cụ thể tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh): ……………………

□

▪ Dự thảo hợp đồng giữa cơ sở kinh doanh dược và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

□

▪ Tài liệu khác (Ghi rõ):

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

□

□

□

□

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký và ghi rõ họ tên)