Mẫu phiếu khám vào viện bắt buộc chữa bệnh

Khoa: ……………………. Giường: ………………………..

11. Cơ quan ra quyết định áp dụng biện pháp BBCB: □ Viện kiểm sát □ Tòa án

Số Quyết định:………………..……. ngày……….. tháng………. năm………………

Của (tên đầy đủ của CQ ra quyết định ADBP BBCB): ……………………………….

Khi cần liên lạc với: ……………………………………………………………………

Địa chỉ ………………………………. Số điện thoại: ………………………………..

12. Đối tượng: □ Bị can □ Bị cáo □ Phạm nhân

□ Đình chỉ □ Tạm đình chỉ

Hành vi vi phạm pháp luật: ……………………………………………………………

13. Đến khám lúc: ……………giờ……..phút……ngày …../…../……

II. LÝ DO VÀO (1)

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

III. KHÁM

3. Các cơ quan khác: .......................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

4. Cho vào khoa: ..............................................................................................................

5. Chú ý: ..........................................................................................................................