Mẫu số 04T/BCN-CSYT: Thống kê chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Biểu số: 04T/BCN-CSYT

(Ban hành theo Quyết định số 456/QĐ-BHXH ngày 23/4/2019 của Tổng Giám đốc BHXH VN)

Ngày nhận báo cáo:

- Tại BHXH tỉnh: ngày 5 tháng sau tháng BC

- Tại BHXH VN: ngày 8 tháng sau tháng BC

THỐNG KÊ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Tháng….. năm……..

Đơn vị báo cáo:

- BHXH tỉnh: Phòng GĐBHYT

- BHXH Việt Nam: Ban THCSYT

Đơn vị nhận báo cáo:

- BHXH tỉnh: Phòng KHTC

- BHXH Việt Nam: Vụ KHĐT

Tên đơn vị

Mã số

Thực hiện trong tháng

Lũy kế đến tháng báo cáo

Ngoại trú

Nội trú

Ngoại trú

Nội trú

Số lượt người

Số tiền

Số lượt người

Số tiền

Số lượt người

Số tiền

Số lượt người

Số tiền

A

B

1

2

3

4

5

6

7

8

Chia theo địa giới hành chính

01

(Ghi theo danh mục đơn vị hành chính)

02

…

Cộng trong tháng

Ước thực hiện tháng sau

Người lập biểu
(Ký, họ tên)

Người kiểm tra biểu
(Ký, họ tên)

..., ngày ... tháng ... năm ...
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, đóng dấu, họ tên)