Mẫu giấy xác nhận chấm dứt hoạt động chi nhánh, văn phòng đại diện của hợp tác xã

TÊN CƠ QUAN ĐĂNG KÝ
HỢP TÁC XÃ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ………………

……, ngày …… tháng …… năm ……

- Phần trích lại từ quỹ đầu tư phát triển đưa vào tài sản không chia

04

Tr. đồng

- Vốn, tài sản khác do điều lệ quy định là tài sản không chia

05

Tr. đồng

2

Tổng cộng tài sản

06

Tr. đồng

3

Tổng cộng nguồn vốn (07=08+09)

07

Tr. đồng

Chia ra:

- Nợ phải trả

08

Tr. đồng

- Vốn chủ sở hữu

09

Tr. đồng

II.

VỐN ĐIỀU LỆ VÀ VỐN GÓP CỦA THÀNH VIÊN

1

Tổng vốn điều lệ

10

Tr.đồng

2

Tổng số thành viên góp vốn điều lệ

11

Thành viên

3

Mức vốn góp thấp nhất/thành viên

12

Tr.đồng

4

Mức góp vốn cao nhất/thành viên

13

Tr.đồng

III

HOẠT ĐỘNG ĐẦU TƯ

1

Tổng số vốn góp vào doanh nghiệp

14

Tr. đồng

2

Tổng giá trị cổ phần mua

15

Tr. đồng

3

Tổng vốn điều lệ của doanh nghiệp trực thuộc

16

Tr. đồng

TT

Chỉ tiêu

Mã chỉ tiêu

Đơn vị tính

Tổng số

A

B

C

1

2

1

Doanh thu bán hàng và cung cấp dịch vụ (01=02+ 04)

01

Tr.đ

1.1

Từ HTX cung ứng dịch vụ

02

Tr.đ

Trong đó: - Từ giao dịch với thành viên¹

03

Tr.đ

1.2

Từ HTX tạo việc làm

04

Tr.đ

2

Tổng lợi nhuận kế toán trước thuế thu nhập doanh nghiệp

03

Tr.đ

3

Lợi nhuận sau nghĩa vụ tài chính (04=05+09)

04

Tr.đ

4

Tổng lợi nhuận trích lập các quỹ (05=06+07+08)

05

Tr.đ

Chia ra:

- Quỹ Đầu tư phát triển

06

Tr.đ

- Quỹ Dự phòng tài chính

07

Tr.đ

- Quỹ khác

08

Tr.đ

5

Tổng lợi nhuận chia cho thành viên (09=10+11+12)

09

Tr.đ

Chia ra:

- Chia cho thành viên theo mức độ sử dụng dịch vụ

10

Tr.đ

- Chia cho thành viên theo vốn góp

11

Tr.đ

- Khác (ghi rõ):

12

Tr.đ

6

Tổng quỹ lương

13

Tr.đ

Tên chỉ tiêu

Mã chỉ tiêu

Số lượng hỗ trợ

Số HTX được hỗ trợ

Đơn vị tính

Số lượng

Kinh phí (tr. đồng)

A

B

1

2

3

4

I. Chính sách hỗ trợ cho các HTX

1. Hỗ trợ đào tạo, bồi dưỡng nguồn nhân lực

01

Lượt người

2. Hỗ trợ xúc tiến thương mại, mở rộng thị trường

02

Lần

3. Hỗ trợ ứng dụng công khoa học, công kỹ thuật và công nghệ mới

03

Tr. đồng

4. Hỗ trợ tiếp cận vốn và quỹ hỗ trợ phát triển HTX

04

Tr. đồng

5. Hỗ trợ tham gia các chương trình mục tiêu, chương trình phát triển KT- XH

05

Lần

6. Hỗ trợ thành lập mới

06

Tr. đồng

II. Chính sách hỗ trợ, ưu đãi đối với các HTX nông nghiệp

1. Hỗ trợ đầu tư phát triển kết cấu hạ tầng (nhà kho, sân phơi, xưởng sơ chế, chế biến, cửa hàng kinh doanh, máy móc, thiết bị... phục vụ sản xuất kinh doanh)

07

Tr. đồng

2. Hỗ trợ, ưu đãi về giao đất, cho thuê đất

Trong đó: - Diện tích đất được giao

08

Ha

- Diện tích đất được thuê

09

Ha

- Tiền thuê đất được miễn, giảm

10

Tr. đồng

3. Ưu đãi về tín dụng

Tr. đồng

Trong đó: - Số tiền được vay tổ chức tín dụng

11

Tr. đồng

- Số tiền được hỗ trợ lãi suất vay

12

Tr. đồng

4. Hỗ trợ vốn, giống khi gặp khó khăn do thiên tai, dịch bệnh

13

Tr. đồng

5. Hỗ trợ chế biến sản phẩm

14

Tr. đồng

6. Khác (ghi cụ thể)

15

TT

Chỉ tiêu

Mã chỉ tiêu

Chưa qua đào tạo

Sơ cấp nghề

Trung cấp, cao đẳng

Đại học, trên đại học

A

B

C

1

2

3

4

Tổng số (01=02+05+08+11)

01

1

Chủ tịch hội đồng quản trị (02=03+04)

02

- HTX nông nghiệp

03

- HTX phi nông nghiệp

04

2

Giám đốc (05=06+07)

05

- HTX nông nghiệp

06

- HTX phi nông nghiệp

07

3

Trưởng ban kiểm soát/ kiểm soát viên (08=09+10)

08

- HTX nông nghiệp

09

- HTX phi nông nghiệp

10

4

Kế toán trưởng (11=12+13)

11

- HTX nông nghiệp

12

- HTX phi nông nghiệp

13

Nơi nhận:
- Như trên;
- …………..;
- Lưu: ……

TRƯỞNG PHÒNG
(Ký, ghi họ tên và đóng dấu)