Mẫu đơn đăng ký nghiên cứu thử thuốc trên lâm sàng

Mẫu đơn đăng ký nghiên cứu về việc thử thuốc trên lâm sàng

Mẫu đơn đăng ký nghiên cứu thử thuốc trên lâm sàng là mẫu đơn được lập ra để đăng ký về việc nghiên cứu thử thuốc trên lâm sàng. Mẫu được ban hành theo Thông tư 29/2018/TT-BYT của Bộ Y tế. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.

• Mẫu đơn đề nghị phê duyệt nghiên cứu thử thuốc trên lâm sàng
• Mẫu đơn đề nghị phê duyệt thay đổi nghiên cứu thử thuốc trên lâm sàng

Đơn đăng ký nghiên cứu thử thuốc trên lâm sàng

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

………, ngày … tháng … năm …

ĐƠN ĐĂNG KÝ NGHIÊN CỨU THỬ THUỐC TRÊN LÂM SÀNG

Kính gửi: Bộ Y tế (Cục Khoa học công nghệ và Đào tạo)

Tổ chức, cá nhân có thuốc thử trên lâm sàng:

Địa chỉ giao dịch:

Điện thoại:……………………………… Fax:

Email:

Đăng ký nghiên cứu thử thuốc trên lâm sàng với các nội dung sau:

- Tên thuốc:

- Nồng độ:

- Hàm lượng:

- Dạng bào chế:

- Đường dùng:

Phân loại:

- Thuốc hóa dược:

- Thuốc dược liệu:

- Thuốc cổ truyền:

- Vắc xin:

- Thuốc tương tự sinh học:

- Sinh phẩm y tế dùng cho điều trị:

Đề nghị thử nghiệm trên lâm sàng giai đoạn:

hoặc đề nghị thử nghiệm lâm sàng từ giai đoạn: …. đến giai đoạn:

Thuốc đã hoàn thành nghiên cứu ở giai đoạn:

Đề xuất nghiên cứu viên chính:

Đề xuất cơ sở kinh doanh dịch vụ thử thuốc trên lâm sàng:

Hồ sơ kèm theo gồm:

…

Đại diện Tổ chức, cá nhân có thuốc thử trên lâm sàng (ký tên đóng dấu)

Mẫu đơn đăng ký nghiên cứu thử thuốc trên lâm sàng

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.