Mẫu bệnh án bắt buộc chữa bệnh tâm thần

11. Cơ quan ra quyết định áp dụng biện pháp BBCB: □ Viện kiểm sát □ Tòa án

Số Quyết định:…………………. ngày……….. tháng……….. năm…………………

Của (tên đầy đủ của CQ ra quyết định ADBP BBCB): ………………………………

Khi cần liên lạc với: ……………………………………………………………………

Địa chỉ ……………………………….. Số điện thoại: ……...…………………………

12. Đối tượng: □ Bị can □ Bị cáo □ Phạm nhân

□ Đình chỉ □ Tạm đình chỉ

Hành vi vi phạm pháp luật: ……………………………………………………………

13. Vào viện: giờ…. phút….. ngày ..../….. /…….

14. Vào khoa:………………………..………. giờ…. phút….. ngày ..../….. /…….

15. Ngày GĐPYTT: ………./ ……. / ………… ; Cơ quan GĐPYTT: ……………………………

Kết luận GĐPYTT: - Bệnh chính (căn cứ để ban hành quyết định áp dụng biện pháp BBCB): …………………………………………………………………………...

- Bệnh kèm theo (nếu có):………………………………………

16. Chuyển viện:

15.1. Chuyển đi: ……………….………………giờ ….. phút …. ngày ..../ …./………

15.2. Chuyển về: ………..giờ….. phút…… ngày ..../….. /…….

17. Ra viện: ………..giờ….. phút…… ngày ..../…. /……..

- Bệnh chính: ...................................................................................................................

Mã bệnh: □□□□□

- Bệnh kèm theo: ………………………………………………………………………

Mã bệnh: □□□□□

18. Tình trạng bệnh nhân khi ra viện:

Khỏi/ Ổn định □ Đỡ/ Thuyên giảm/ tạm ổn định □ Tử vong □

19. Tổng số ngày điều trị: □□□

20. Tình hình tử vong:………..giờ ….. phút ….. ngày ..../….. /……..

21. Nguyên nhân chính tử vong: ………………………………………………………

22. Khám nghiệm tử thi: Có □ Không □

23. Thời gian khám nghiệm tử thi: ………..giờ……..phút………. ngày……..tháng………năm……...

(1) Ghi rõ tên Đơn vị

B. NỘI DUNG HỒ SƠ

I. Lý do vào viện

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

II. TÓM TẮT HỒ SƠ GIÁM ĐỊNH PHÁP Y TÂM THẦN (Quá trình sinh trưởng, phát triển, tình trạng sức khỏe, bệnh tật, từ khi sinh ra đến khi vào viện và quá trình phạm tội; kết luận giám định pháp y tâm thần)

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

III. TIỀN SỬ

1. Bản thân:

- Sức khỏe tâm thần: ........................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

- Nghiện chất tác động tâm thần:

+ Loại chất (ma túy, rượu, khác) ………………………………………………………

+ Thời gian sử dụng (ghi rõ số năm sử dụng, tần suất sử dụng trong ngày, liều/1 lần sử dụng...)

..........................................................................................................................................

Tiền án, tiền sự:................................................................................................................

2. Gia đình: Ông, bà, cha, mẹ, anh, chị, em ruột, con, họ hàng nội ngoại có ai mắc bệnh gì không (chú ý bệnh thần kinh, tâm thần)?: ............................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

IV. KHÁM BỆNH:

1. Toàn thân: (thể trạng, da, niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trí, kích thước, số lượng, di động...)

2. Các cơ quan:

+ Tuần hoàn: ....................................................................................................................

+ Hô hấp: .................................................…....................................................................

+ Tiêu hóa: ......................................................................................................................

+ Thận, tiết niệu, sinh dục: ..............................................................................................

+ Cơ - Xương khớp: ........................................................................................................

+ Tai mũi họng: .................................................….......................................................

+ Răng hàm mặt: .............................................................................................................

+ Mắt: ..............................................................................................................................

+ Nội tiết, dinh dưỡng và các bệnh lý khác: ....................................................................

3. Thần kinh

+ Dây thần kinh sọ não: ...................................................................................................

+ Đáy mắt: .......................................................................................................................

+ Vận động tứ chi: ..........….........................................................….............................

+ Trương lực cơ: ..............................................................................................................

+ Cảm giác (nông, sâu): ..................................................................................................

+ Phản xạ: ........................................................................................................................

4. Tâm thần

+ Biểu hiện chung: ..........................................................................................................

+ Năng lực định hướng: - Không gian …………..………………………………

- Thời gian ……………………………………………..

- Bản thân ………………………………………………

- Môi trường xung quanh ……………………………..

+ Cảm giác: .....................................................................................................................

+ Tri giác (Khả năng nhận thức thực tại khách quan, các rối loạn) ................................

+ Cảm xúc: ......................................................................................................................

+ Tư duy: - Hình thức: ………...…………………………………………………..

- Nội dung: ……………………………………………………………..

+ Hành vi tác phong: - Hoạt động có ý chí: ……………………………..…………….

- Hoạt động bản năng: ………………………………………….

+ Trí nhớ: - Nhớ máy móc: ………………………………………………………

- Nhớ thông thiểu: …………………………..………………………….

+ Trí tuệ: - Khả năng phân tích: ……………………...………………………….

- Khả năng tổng hợp: …………………...………………………………

+ Chú ý: ……………………………………………………………………………….

5. Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm:……………………………………………

+ Các xét nghiệm cần thiết:

- Xét nghiệm máu (sinh hóa, huyết học) □

- Xét nghiệm nước tiểu □

- X.quang tim, phổi thẳng hoặc có thể chỉ định chụp nghiêng □

- X.quang sọ não thẳng và nghiêng □

- Điện não đồ □

- Điện tâm đồ □

- Các trắc nghiệm tâm lý □

+ Các xét nghiệm chuyên biệt khác:

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

C. TỔNG KẾT BỆNH ÁN