Mẫu bản kê khai thông tin về nhà thầu

Tên nhà thầu: [ghi tên nhà thầu]

Trong trường hợp liên danh, ghi tên của từng thành viên trong liên danh

Nơi nhà thầu đăng ký kinh doanh, hoạt động: [ghi tên tỉnh/thành phố nơi đăng ký kinh doanh, hoạt động]

Năm thành lập công ty:___[ghi năm thành lập công ty]

Địa chỉ hợp pháp của nhà thầu: [tại nơi đăng ký]

Thông tin về đại diện hợp pháp của nhà thầu

Tên: __________________________________

Địa chỉ: ________________________________

Số điện thoại/fax: ________________________

Địa chỉ email: ___________________________

1. Kèm theo là bản chụp một trong các tài liệu sau đây: Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược của cơ quan có thẩm quyền cấp.

2. Trình bày sơ đồ tổ chức của nhà thầu.

...., ngày ........ tháng.......... năm........
Giám đốc cơ sở sản xuất thuốc
(Ký tên, ghi rõ họ tên, đóng dấu)